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      [醫療保險]黑龍江大學職工醫療保險指南
      2015-06-17 10:34   審核人:   (瀏覽量)

      [醫療保險]黑龍江大學職工醫療保險指南

      發布人:崔雷發布時間:2014-5-28審核人:崔雷所屬類目:未知—服務指南

      黑龍江大學職工醫療保險指南

      第一部分 省直醫保常見問題解答

      1、省直基本醫療保險制度的管理方式是什么?

      按照“三、二、一”管理方式進行管理。

      “三”是三個目錄:即《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄》、《黑龍江省省直機關事業單位職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》和《黑龍江省省直機關事業單位職工基本醫療保險醫療服務設施范圍及支付標準暫行辦法》。

      “二”是兩個定點:既定點醫療機構和定點零售藥店。

      “一”是一個結算辦法,既《黑龍江省省直機關事業單位職工基本醫療保險費用結算管理辦法》。

      2、哪些單位和職工必須參加省直基本醫療保險?

      中央直屬、省直屬在哈爾濱市行政區的機關、事業單位、社會團體及其職工和退休人員,都要參加省直基本醫療保險。

      3、省直基本醫療保險如何繳費?

      省直基本醫療保險費由參保單位和職工共同繳納。參保單位繳費率為上年度工資總額和退休費總額(按國家統計局規定的統一口徑)的7.5%,職工繳費率為本人上年度工資收入的2%。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

      基本醫療保險費按月繳納,每月10日前,各參保單位將本月醫療保險費繳納到省醫保局,個人繳費由所在單位代扣代繳,繳費采取委托銀行扣繳和直接繳費兩種方式。

      4、參保單位未按時繳費如何處理?

      逾期未繳納的從欠費之日起,按日加收2‰滯納金,滯納金并入基本醫療保險基金。超過一個月未繳費的,停止該單位參保人員享受基本醫療保險待遇,待補齊欠費和滯納金后的下月起再恢復基本醫療保險待遇。

      5、什么是大額醫療補助?

      大額醫療補助是指基本醫療保險參保人員在一年中使用基本醫療保險統籌基金超過最高支付限額至一定數額以下的醫療費用,省醫保局通過對基金進行統一調劑、支付和管理所實行的一種對基本醫療保險進行補充的醫療保險辦法。凡參加省直基本醫療保險的人員,必須同時參加大額醫療費用補助保險。

      6、省直大額醫療補助如何籌資和繳費?

      大額醫療費用補助資金由參保單位和職工個人共同繳納,籌資標準為每人每月繳費6元,參保單位為參保人員每人每月繳納3元,參保個人每人每月繳納3元。

      7、什么是公務員醫療補助?

      在實施基本醫療保險的基礎上,通過對國家公務員醫療費用再增加一定比例的辦法來保證其待遇從優的一種制度。

      8、什么樣的人員屬離休人員?

      離休人員是指經組織部門認定的建國前參加革命工作并已離職休養的人員。

      9、什么樣的人員屬老紅軍?

      老紅軍是指1937年7月7日前參加革命工作的離休人員。

      10、什么樣的人員是屬于抗戰時期參加革命工作的離休人員?

      抗戰時期參加革命工作的離休人員是指1937年7月7日至1945年9月3日這一時期參加工作并在干部崗位上離職的老同志。

      11、什么樣的人員屬二等乙級以上革命傷殘軍人?

      二等乙級以上革命傷殘軍人是指根據《革命傷殘軍人評定傷殘等級的條件》評定為二等乙級以上并經規定的審批機關批準取得中華人民共和國民政部制發的《革命傷殘軍人證》的人員。

      12、省直機關事業單位實行基本醫療保險制度后,離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人醫療問題怎么辦?

      離休人員、老紅軍不參加基本醫療保險,個人不繳納基本醫療保險費,原有醫療待遇不變,省直為這部分人建立離休人員醫療保障機制。省直離休人員的醫療費實行單獨統籌管理,由省醫療保險經辦機構負責省直機關事業單位離休人員、老紅軍醫療基金的籌集、支付和管理。二等乙級以上革命傷殘軍人參照離休人員的醫療統籌制度管理。

      13、什么是省直離休人員醫療統籌制度?

      按照”單位盡責,社會統籌,財政支持,加強管理”的原則,由醫保局負責對離休人員醫療費進行統一籌集、管理和支付的制度。 、

      14、省直機關事業單位實行基本醫療保險后,建國前參加革命工作老工人怎么辦?

      按國家有關政策規定建國前參加革命工作的老工人不屬于離休人員,因此它們與退休人員一樣參加省直基本醫療保險,并按規定享受其醫療待遇。

      15、什么樣的離休人員享受醫療照顧政策?

      省直離休人員中的老紅軍,享受行政正、副廳級待遇人員,專業技術職稱為正高級的人員,1945年9月3日前參加革命工作的享受正、副處級待遇的人員及省委、省政府文件(黑發[1999]21號)規定的相關人員享受醫療照顧政策。

      16、省直離休人員如何籌資和繳費?

      依據黑老干發[2013]5號文件,自2014年1月1日起,省直普通離休人員醫療基金籌資標準調整為每人每年24000元;醫療照顧人員醫療基金籌資標準為每人每年30000元,由所在單位按原資金渠道籌資;紅軍時期、抗戰時期參加革命工作的享受廳級(正廳、副廳)待遇的離休人員的醫療基金籌資標準每人每年為34000元,由所在單位按原資金渠道籌資。

      離休人員醫療統籌費年初一次性繳納。

      17、省直離休人員的就醫遵循的原則是什么?

      省直離休人員就醫原則上執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄》,參照執行《黑龍江省省直機關事業單位職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》和《黑龍江省省直機關事業單位職工基本醫療保險醫療服務設施范圍及支付標準暫行辦法》。

      18、《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄》如何分類?甲、乙類目錄藥品作用和藥品費用個人支付比例?

      《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄》分“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好,同類藥品價格較低的藥品。“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

      使用“甲類目錄”的藥品按基本醫療保險的規定執行,所發生的費用完全由醫療保險基金按規定支付。使用“乙類目錄”的藥品所發生的費用,先由參保人員自付20%(包括門診和住院,可由個人賬戶支付),其余再按基本醫療保險的規定執行。(離休人員使用乙類藥品無個人自負比例)。

      19、基本醫療保險診療項目如何分類?

      《黑龍江省省直機關事業單位基本醫療保險診療項目目錄》分為省直基本醫療保險統籌基金全部支付、部分支付及不予支付費用的診療項目。

      20、省直基本醫療保險不予支付的診療項目范圍?

      省直基本醫療保險不予支付費用的診療項目,主要是一些非臨床診療必需,以及屬于特需醫療服務的診療項目。

      (1)服務項目類

      ①掛號費、院外會診費、病歷工本費等。

      ②出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

      (2)非疾病治療項目類

      ①各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

      ②各種減肥、增胖、增高項目。

      ③各種健康體檢。

      ④各種預防、保健性的診療項目。

      ⑤各種醫療咨詢、醫療鑒定。

      (3)診療設備及醫用材料類

      ①應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。

      ②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

      ③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

      ④省物價部門規定的不可單獨收費的一次性醫用材料。

      (4)治療項目類

      ①各類器官或組織移植的器官源或組織源。

      ②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

      ③近視眼矯形術。

      ④氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

      (5)其他

      ①各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。

      ②各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

      21、省直基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍有哪些?

      (1)診療設備及醫用材料類

      ①應用X-射線計算機體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置(Y-刀,Ⅹ-刀)、心臟及血管造影Ⅹ線機(含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀等項目,個人自付20%后按基本醫療保險待遇規定執行;醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目,個人自付30%后按基本醫療保險待遇規定執行。

      ②體外震波碎石與高壓氧治療,個人自付30%后按基本醫療保險待遇規定執行。

      ③心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料,按國產普及型價格,個人自付30%后按基本醫療保險待遇規定執行。

      ④一次性醫用材料按物價部門規定的不可單獨收費的,不能重復收費;可單獨收費的,參保人員個人自付10%;醫用特殊材料,參保人員個人自付30%后按基本醫療保險待遇規定執行。

      (2)治療項目類

      ①血液透析、腹膜透析,個人自付10%后按基本醫療保險待遇規定執行。

      ②腎臟、心臟瓣膜,角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植,個人自付30%后按基本醫療保險待遇規定執行。

      ③心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目,個人自付30%后按基本醫療保險待遇規定執行。

      22、省直基本醫療保險基金不予支付的服務設施費用有哪些?

      省直基本醫療保險基金不予支付的服務設施費用,主要包括:

      (1)就(轉)診交通費、急救車費;

      (2)空調費、電視費、電話費、門診中藥煎藥費、電冰箱費、微波爐費、取暖費、電爐費、藥引子費、嬰兒保溫箱費、食品保溫費、產婦衛生費(衛生紙、棉墊等)、損壞公物賠償費、醫療單據費(記賬單費)。

      (3)病床環境和病人使用物品的清潔衛生費用及消毒費用。

      (4)膳食費、陪護費(含陪護人所有的床位費)、護工費、洗理費、文娛活動費以及其它特需生活服務費用。

      23、省直基本醫療保險普通病床應具備什么條件?

      (1)三級醫院、二級醫院:備有床、床頭柜、床墊、被褥、床單、被套、枕頭、枕套、住院服、臉盆、暖水瓶。一級醫院(包括社區衛生服務中心):備有床、被褥、床單、被套、枕頭、枕套、臉盆、暖水瓶。

      (2)門診床位應提供被、褥、床單、枕頭、枕套等用品。

      24、省直基本醫療保險干部病房應具備什么條件?

      除三級醫院應備有的設備外,還應設有衛生間等設備。

      25、省直基本醫療保險基金不予支付的費用有哪些?

      基本醫療保險規定范圍外的(即三個目錄外的)藥品、檢查、治療費用。

      臨床驗證的藥品及新型醫療設備、儀器,剛剛投放到臨床的檢查項目和美容、保健、特需治療等項目及費用。

      26、什么樣的醫療費屬于醫保范圍內的合理醫療費?

      按基本醫療保險三個目錄規定的范圍在醫院和藥店所發生的醫療費用。

      27、新調入人員或重新上崗人員如何辦理參保登記?

      參保單位新調入或重新上崗人員由單位代辦員通過“金保基層平臺”軟件錄入,在基本信息下“個人基本信息”里將新參保人員錄入,然后存盤并打印兩份蓋章,省醫保局辦理參保手續。

      28、省直參保人員有變動時怎么辦?

      參保人員在省直范圍內調動工作的,先由調出單位代辦員到醫保局辦理醫療保險停保手續,再由調入單位代辦員持機構編制管理證,填寫《省直醫療保險參保人員變動審批表》到省醫保局辦理調入和個人賬戶轉移手續。欠醫療保險費的,由原單位繳清,否則不予辦理轉移手續。

      參保人員跨省直范圍調動工作的,與醫院結算完后,由單位代辦員填寫《省直醫療保險參保人員變動審批表》,攜帶《省直醫療保險卡》辦理調出手續。省醫保局出具個人賬戶轉移單,將其醫療保險個人賬戶余額轉到原單位,由原單位發給本人。

      參保單位新退休、提職、晉級人員在填寫《省直醫療保險參保人員基本情況變動審批表》后,還應提供退休審批表、提職晉級文件等有關文件材料。經核實后,調整其參保檔案。

      參保人員如有死亡、判刑、解除或終止勞動合同等情況的,與醫院結算完后由參保單位持死亡證明、法院判決書、單位與其解除勞動關系通知及《省直醫療保險卡》等有關材料及復印件,到省醫保局辦理注銷醫療保險登記。從辦理之日的下月起停止繳納基本醫療保險費。

      參保單位因參保人員工作變動提出停保申請的,應及時到省醫保局填寫《省直醫療保險參保人員變動審批表》,并出示單位相關文件及本人申請,方可辦理停保手續,醫療保險費從辦理之日的下月起停止繳納。

      省醫保局每月15日至25日受理變動業務。

      29、醫療保險個人賬戶資金是如何組成的?

      (1)在職職工個人繳納本人上年度工資收入的2%。

      (2)從參保單位繳納的基本醫療保險費總額中提取的30%左右部分。按以下標準具體劃入:45歲以下(含45歲)的職工本人上年工資收入的3.1%;45歲以上至退休年齡的職工為本人上年工資收入的2%;退休人員為本人上年退休金的5%。

      (3)按規定計入的利息。當年籌資的部分,按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息,按3個月同期整存整取利率計息。

      (4)參保單位為本單位參保人員繳納的鋪底資金。

      個人賬戶可結轉使用,本金和利息歸個人所有,可依法繼承和隨工作調動一并劃轉。

      30、什么是鋪底資金?

      為解決省直醫療保險啟動初期個人賬戶資金積累過少的問題,省醫保有關政策規定參保單位可以根據單位實際情況對本單位參保人員連續三年實行醫療補助,這項資金叫做鋪底資金。

      31、鋪底資金如何使用?

      鋪底資金直接劃入個人賬戶內,使用方式與個人賬戶的使用方式相同。

      32、《省直醫療保險卡》有哪些作用和內容?

      《省直醫療保險卡》是參保人員就醫、購藥時費用結算的信用憑證。個人賬戶用于記錄參保人員個人繳納的基本醫療保險費和從用人單位繳費中按規定劃入的基本醫療保險費以及利息等金額。記錄參保人員在規定范圍內費用支出情況,并反映個人賬戶的余額。也就是說,《省直醫療保險卡》記載參保人員醫療保險檔案資料,個人賬戶資金醫療費使用情況。

      33、醫療保險個人賬戶的使用范圍如何確定?

      醫療保險個人賬戶可支付參保人員的規定范圍內門診醫療費、定點零售藥店的藥費和住院時政策規定的個人自付部分的醫療費。個人賬戶上的資金不足的,由個人用現金支付。

      34、《省直醫療保險卡》是如何管理的?

      《省直醫療保險卡》由省醫保局統一制發,由參保人員個人保管使用,不得轉借他人。定點零售藥店和定點醫療機構在參保人員購藥、掛號、就診、收費、住院時核驗《省直醫療保險卡》,發現偽造、冒用的,扣留其《省直醫療保險卡》,并及時通知省醫保局。

      省醫保局工作人員對參保人員個人賬戶擅自修改,造成基金損失的,不僅要追回損失的基金,還要視情節輕重,給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。參保人員偽造個人賬戶,篡改個人賬戶數據,要給予行政處分或依法追究刑事責任。

      省醫保局為每一位參保人員設置”個人賬戶”明細賬。欠繳基本醫療保險費的參保單位及其職工個人,欠費期間暫停記載個人賬戶資金。個人賬戶結存額照章計息,并可繼續使用。待補齊欠費和滯納金后,補記個人賬戶。參保人員由于各種原因中斷繳納基本醫療保險費,其個人賬戶由省醫療保險經辦機構予以保留,個人賬戶余額照章計息,并可繼續使用。

      35、醫療保險個人賬戶及相關政策如何查詢?

      參保人員有權查詢本人醫療賬戶資金的有關情況,對個人賬戶有異議的,可以向經辦機構申請復查。參保人員可持《省直醫療保險卡》隨時到定點醫療機構、定點零售藥店和省醫療保險經辦機構對本人個人賬戶資金進行充值和查詢。省醫保局如實告知參保人員個人賬戶資金收入、支出和結余情況,并提供多種形式的查詢服務,接受參保人員和社會監督。個人賬戶在本人沒設密碼之前的初始密碼為1234,參保人員可以持本人《省直醫療保險卡》到經辦機構設立自己的密碼,以防在省直醫療保險卡丟失時資金流失。

      醫療保險卡個人賬戶余額或相關省直醫療保險政策查詢方式主要有以下幾種:

      (1)登陸http://www.hl.lss.gov.cn/hljsyb/查詢;

      (2)到省醫保局及定點醫院和定點零售藥店查詢。

      36、《省直醫療保險卡》如何掛失及補辦?

      《省直醫療保險卡》損毀及遺失,應由參保人員憑本人二代身份證及時到省勞動保障信息中心(開發區千山路1號),重新辦理醫療保險卡。參保人員不按規定補辦醫保卡出現的后果由參保人員本人自行承擔。

      37、醫療保險個人賬戶如何轉移?

      省醫療保險經辦機構按規定為統籌地區內流動的參保人員核轉基本醫療保險關系。對跨統籌范圍調動的參保人員,省醫保局出具《個人賬戶轉移單》,將其醫療保險個人賬戶余額轉到原單位,由原單位發給本人。

      38、醫療保險個人賬戶如何注銷?

      參保人員死亡,與醫療結算完后,其個人賬戶由醫保局負責注銷,個人賬戶余額由其繼承人依法繼承。省醫保局出具《個人賬戶轉移單》,將其醫療保險個人賬戶余額轉到單位,由單位發給繼承人。沒有繼承人的,由參保單位出具證明,省醫保局將其個人賬戶余額轉入基本醫療保險統籌基金。

      參保人員出國(境)定居的,注銷其個人賬戶,將其醫療保險個人賬戶余額轉到原單位,由原單位發給本人。

      39、省直參保人員統籌基金是如何組成的?

      省直參保人員統籌基金是從參保單位繳納的基本醫療保險費總額中提取劃入個人賬戶30%左右部分之后的剩余部分,統籌基金由經辦機構統籌使用,集中管理,統一調劑。

      40、省直參保人員統籌基金如何使用?

      統籌基金用來支付起付標準以上最高支付限額以下的住院、門診特殊疾病及特殊治療、急診(指急診住院治療的患者)、異地轉診轉院、易地居住、工傷、生育等醫療費用。

      41、省直參保人員門診就醫的方式有幾種?

      門診就醫有三種方式:普通門診、門診特殊疾病、門診特殊治療。

      42、普通門診如何就醫?

      參保人員持《就診手冊》、醫保卡到定點醫院省直醫保窗口掛號→醫保診室或專科診室→持“醫保卡”和處方劃價、醫保收款處刷卡交費(醫保規定內的由個人賬戶支付;醫保規定外的費用由參保人員現金支付)→醫保藥局取藥,或到有關科室做檢查,最后持相應的檢查結果到其相關性的就診診室確診和處置。

      43、省直參保人員“掛號費”和自然人“掛號費”有異同嗎?普通掛號費一般多少錢?

      參保人員掛號費和“自然人”掛號費一樣,沒有區別。普通掛號費一般2.5元(貳元伍角整)。

      44、省直參保人員門診特殊疾病指的是什么?具體診斷標準是什么?

      省直門診特殊疾病是指規定在門診治療的“十八種疾病”包括:重癥冠心病、陳舊性心梗、風心病、高血壓合并癥、肺原性心臟病、糖尿病合并癥、大面積腦梗塞、腦出血后遺癥、肝硬化、慢性再生障礙性貧血(慢性期)、(11)精神分裂癥;(12)系統性紅斑狼瘡(SLE);(13)癲癇;(14)帕金森病(PD);(15)慢性(重度)病毒型肝炎;(16)肺結核(重癥);(17)類風濕性關節炎;(18)慢性阻塞性肺病。 

      門診十八種特殊疾病的認定標準如下:

      一、重癥冠心病

      診斷范圍界定在以下四型:1、心絞痛型冠心病2、心肌梗死型冠心病3、缺血性心肌病型冠心病4猝死型冠心病。

      (一)心絞痛型冠心病

      1、有典型癥狀和體征。(心絞痛嚴重程度分級3.4級,但僅供參考)

      2、典型心電圖或(排除其他因素的)心肌酶學改變。

      3、冠脈造影:單支狹窄程度≥70%(左主干≥50%);或兩支以上狹窄均50%。

      4、多層螺旋CT提示有明確冠狀動脈狹窄。

      具備1+2基本條件再加3或4任何一項符合診斷標準。

      (二)陳舊心肌梗死(見后單列)

      (三)缺血性心肌病型冠心病

      1、心臟擴大(排除其他疾病所致的心臟擴大,對有高血壓、心絞痛病史者應重點考慮)。

      2、心力衰竭3、4級。

      3、心律失常(比較明顯的心律失常,如出現短陣室速,24小時室早≥5000個)。1+2+3符合診斷標準。

      (四)猝死型心臟病

      有發病的確切證據,經搶救存活者。

      二、陳舊性心肌梗死

      1、具有典型急性心梗病史(心電圖、酶學改變等)。

      2、急性心梗后8周內仍見陳舊心梗心電圖。

      3、放射核素檢查顯示梗死后斑痕。

      4、冠脈造影,見三支冠脈中任何一支完全阻塞。

      (具備1+2基本條件,再加3或4任何一項符合診斷標準。)

      三、風心病

      1、心臟彩超診斷。

      2、典型臨床癥狀體征,心功能3級。

      (聯合瓣膜病或單個瓣口中等程度的狹窄及關閉不全)。

      1+2符合診斷標準。

      四、高血壓合并癥

      原則界定在按原發性高血壓危險度的分層,屬極高危險組。(1)血壓水平(持續)3級(收縮壓≥180mmhg/,舒張壓≥110mmhg/。(2)高血壓的1~2級伴靶器官損害。

      要求:靶器官損害:心臟疾病(左心室肥大,心絞痛、心肌梗死,即往接受冠狀動脈旁路手術、心力衰竭);腦血管疾病(腦卒中或短暫性腦缺血發作、腦梗塞的頭部CT檢查結果);腎臟疾病(蛋白尿或血肌酶升高);周圍動脈疾病;高血壓視網膜病變(≥3級)。具備上述任何一條均符合診斷標準。

      五、肺原性心臟病

      原則界定在肺、心功能代償期(包括緩解期)。

      1、即往有慢性支氣管炎、支氣管哮喘或肺結核病史。

      2、咳嗽、咳痰或喘息。

      3、肺氣腫體征、或伴肺內水泡音。

      4、胸片顯示慢性支氣管炎或肺氣腫表現、右心室增大、右下肺動脈干增寬等改變。

      5、心電圖顯示電軸右偏、順時針向轉位、肺性p波等。

      6、血氣分析顯示:動脈血氧飽和度下降,二氧化碳分壓增高;肺原性心臟病肺心功能代償。

      六、肝硬化

      1、具有乙肝、丙肝或其他慢性肝病等能引起肝硬化的病因。

      2、門靜脈高壓癥(脾大、腹水、側支循環的建立,如食道和胃底靜脈曲張等)。

      3、肝功能(化驗單)改變(相關酶學,白、球蛋白、膽紅素)。

      4、血液常規檢查。

      5、彩色B超(肝、脾、門、脾靜脈數值)。

      6、CT或MRI證明有肝硬化。

      7、有因肝硬化脾切除史或肝穿病理證實。

      (其中2、4、5、7、為可參照的硬性指標)。

      七、腦梗塞

      1、指頸內動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支的完全卒中,患者表現為病灶對側完全性偏癱,偏身感覺障礙及向病灶對側的凝視麻痹,可有頭疼和意識障礙,呈進行性加重。

      2、大面積腦梗塞經積極搶救治療留有偏癱、偏身感覺障礙或偏盲、言語障礙。

      3、腦梗塞伴有明確功能障礙(大面積腦梗塞指梗塞面積超過4C㎡,或超過一個腦葉)。

      八、腦出血

      1、有腦出血病史。

      2、恢復期指腦出血后2個月至數年,臨床表現可有偏癱、偏身感覺障礙、言語障礙、繼發性癲癇等。

      九、糖尿病合并癥

      原則界定在糖尿病伴慢性并發癥。

      (一)糖尿病合并血管病變。

      大血管病變已有其他專病涵概,可不在此范圍。重點放在對微血管病變的認定。

      1、達到糖尿病腎病4期(臨床腎病)。

      (參考癥狀與體征:高血壓、浮腫、低蛋白血癥、貧血。尿蛋白定性陽性、管型尿)。

      2、糖尿病視網膜病變達到2級(含2級)以上糖尿病眼底表現。

      具備1、2任何一條均可診斷。

      (二)糖尿病合并神經病變。

      1、伴肢端感覺異常。

      2、肌電示感覺,運動神經傳導速度減慢。

      具備1+2可做診斷。(對排尿障礙、尿潴留、殘余尿等癥狀僅供參考)。

      (三)糖尿病合并較嚴重的慢性感染或消耗性疾病。能夠做出明確診斷的肺結核(非穩定期),糖尿病足,惡性腫瘤等。

      十、慢性再生障礙性貧血

      在已確診為“慢性再生障礙性貧血”基礎上,須具備

      (1)臨床癥狀與體征,感染輕、出血輕、貧血輕。

      (2)實驗室—血常規中性粒細胞數≥1.5*109/L

      血紅蛋白≥80g/L

      血小板≥50*109/L

      十一、精神分裂癥

      (1)體征

      1、反復出現的言語性幻聽。明顯的思維松馳,言語不連貫,或思維貧乏或思維內容貧乏。

      2、思維被插入,被撤走,被播散,思維中斷,或強制性思維。

      3、或被動、被控制,或被洞悉體驗。

      4、原發性妄想(包括妄想知覺,妄想心境)或其他荒謬的妄想。

      5、思維邏輯倒錯,病理性象征性思維,或詞語新做。

      6、情感倒錯,或明顯的情感淡漠。

      7、緊張綜合征,怪異行為,或愚蠢行為。

      8、明顯的意志減退或缺乏。

      9、行為退縮,生活自理差。

      同時具備4條以上。

      (二)病程

      1、滿三年以上(含三年)精神病史,出具有精神專科醫院住院三個月以上或累計住院二次以上病歷。

      2、無病歷者,需要提供相關診斷檢查資料,并經哈爾濱市第一專科醫院會診小組出具會診診斷。

      需同時符合(一)(二)條。

      十二、系統性紅斑狼瘡(SLE)

      1、原因不明低熱,關節酸痛(關節炎)乏力

      2、皮膚損害:面部碟形紅斑、盤狀紅斑、指趾上斑點狀瘀斑及萎縮

      3、口腔或唇見潰瘍、糜爛

      4、光敏現象

      5、多系統受累,如:

      ①腎臟損害,腎炎及腎病綜合征表現

      ②漿膜炎(胸膜炎或心包炎)

      ③神經系統改變,各種神經癥狀,情感障礙(幻覺、抑郁)狼瘡腦病表現(癲癇發作…)

      ④食欲不振、肝腫大、肝功能異常

      6、血液異常、白細胞減少、血小板減少、貧血、血沉加快

      7、尿蛋白陽性(++以上),或管型尿

      8、免疫學異常

      ①抗核抗體陽性

      ②血清中可檢出各種自身抗體,如:抗單鏈dsDNA抗體(+)、抗雙鏈dsDNA抗體(+)、抗Sm抗體(+)、抗RNP抗體(+)、抗SSA/RO抗體(+)、抗SSB/La抗體(+)等。

      至少符合上述8項指標中的4項可確立診斷。

      但應注意有時SLE,也可和其他幾種結締組織病并存。

      十三、癲癇

      癲癇應涵蓋原因不明的特發性癲癇,和因腦病內各種明確病變或損傷所致的癥狀性癲癇。

      診斷依據:

      1、有可靠目擊者提供的詳細發作過程和表現。

      2、腦電圖(EEG)或視頻腦電圖(Video-EEG)見尖波、棘波、尖—慢波或棘—慢波等癇樣放電表現。

      3、癲癇病史?1年。

      4、可見某些腦結構異常或病變(外傷后、囊蟲)。

      5、需排除某些疾病引起的癲癇癥狀發作(腦病、腦炎、低血糖、低血鈣、藥物中毒等)。

      符合上述1、2、3條可以診斷。4和5為參考條件。

      十四、帕金森病(PD)

      一、主要標準:

      1、四項主征----①靜止性震顫;②肌強直;③運動遲緩;④姿勢步態障礙。

      至少具備上述4項中的兩項且①、②項中必須具其一。

      2、病史?1年

      二、次要指標:

      1、中老年發病,緩慢進行。

      2、左旋多巴治療有效。

      3、患者無眼外肌麻痹、小腦體征、體位低血壓、錐體系損害和肌萎縮。

      符合上述兩項主要標準和三項次要指標中的兩項就可以診斷,但要注意次要指標中第三項要求。

      十五、慢性(重度)病毒型肝炎

      一、參閱門診后住院病歷,肝炎病程超過半年以上。

      二、肝功能指標至少有3項(含3項)以上異常,其中包括血清ALT和AST反復或持續升高,ALT和/(或)AST>2倍正常值上限,白蛋白降低或A/G比值異常,丙種球蛋白升高。除前述條件外,凡白蛋白<32g/L->35g/L,膽紅素>2-5倍正常值上限,凝血酶原活動度70-60%,膽堿酯酶≤5400u/L-4500u/L,4項監測中有一項達到上述成都著即可診斷。

      三、病歷記載有明顯或持續乏力、食欲不振、腹脹等肝炎癥狀,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大且無門靜脈高壓癥。

      四、影像檢查出現慢性肝炎的相關表現,如肝臟B超可見:?肝內回聲增粗,邊緣及輪廓異常,肝臟和(或)脾臟輕度腫大肝彌漫性病變。

      五、乙、丙肝病毒基因定量檢測:

      1、乙肝HBsAg陽性,HBeAg陽性,HBcAb陽性,或HBsAg陽性,HBeAb陽性,HBcAb陽性。丙肝抗HCV抗體陽性。

      2、病毒直接標志物檢測:乙肝HBV-DNA陽性,(HBeAg陽性,HBV-DNA≥105;HBeAg陰性,HBV-DNA≥104)。丙肝HCV-RNA陽性。

      判斷:必須具備一、二條和三、四、五條中的任何一項即可作出診斷。

      治療藥物(醫保目錄內藥品):

      1、抗病毒藥物:首選核苷酸類的藥物,拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋(乙型肝炎)、利巴韋林(丙型肝炎)

      2、保肝降酶:水飛薊賓、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸肝胺、肝樂、還原型谷胱甘肽

      十六、肺結核(重癥)

      一、診斷標準

      參考住院病歷(近一年),并符合下列條件之一:

      1、長期慢性排菌

      (1)一年以上

      (2)肺CT:病變達兩個肺野或以上

      2、毀損肺

      (1)一側毀損,對側伴活動性病灶

      (2)肺功能:最大肺活量60%以下

      (3)合并慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭

      必須同時具備(1)(2)或(1)(3)項。

      3、耐多藥或多耐藥

      (耐藥性必須包括“雷米封”和“利福平”)

      二、相關檢查檢驗項目(不是必檢項目,可根據病情選擇)(作為診斷參考)

      1、肺CT2、痰結核菌涂片

      3、痰結核菌培養+藥敏4、肺功能

      5、心電圖6、心臟超聲

      7、血氣分析8、X線胸片

      注:?是否排菌必須經痰結核菌培養和藥敏實驗。

      該病種鑒定必須由市級(含市級)以上專科醫院進行。

      十七、類風濕性關節炎

      一、參考住院病歷(近一年),有類風濕性關節炎病史,(如持續性和對稱性關節疼痛和壓痛,關節腫脹,晨僵,關節畸形,骨質疏松以及關節外病變)。

      二、血液及細胞學檢查

      類風濕因子抗環瓜氨酸肽抗體(CCP).聯合抗角蛋白抗體(AKA).葡萄糖6-磷酸異構酶(GPI)

      三、X線或CT或核磁共振出現影像學改變。

      治療藥物(醫保目錄內藥品):

      1、非甾體抗炎藥

      安康信 樂松 扶他林

      2、緩解病情抗風濕藥及免疫抑制劑

      甲氨蝶呤 來氟米特 柳氮橫吡啶環磷酰胺

      3、糖皮質激素

      加強龍

      4、免疫及生物治療

      類克

      5、中藥治療

      雷公藤 帕夫林

      6、治療繼發骨質疏松的藥物

      鈣爾奇D羅蓋全 阿發迪三 福善美

      十八、慢性阻塞性肺病

      一、有慢性咳嗽.咳痰病史多年,有相關危險因素史(如吸煙等),并出現七段或呼吸困難等癥狀。

      二、胸部X線或胸部CT出現肺氣腫德影像學改變,并除外其他慢性肺部疾患。

      三、肺功能檢查:吸入支氣管舒張劑FEV1/FVC<70%、FEV1%<80%預計值(中度.重度或極重度)。

      治療藥物(醫保目錄內藥品):

      1、控制感染:急性加重并有膿性痰時是應用抗生素德指標。如B-內酰胺(頭孢霉素.阿莫西林)喹諾酮類 大環內酯類

      2、祛痰止咳:鹽酸氨溴索N-乙酰半胱氨酸惠菲寧口服阿斯美 蘇黃止咳膠囊

      3、解痙平喘:氨茶堿 多索茶堿 異丙托溴銨氣霧劑 噻托溴銨粉吸入劑 布地奈德/福莫特羅沙美特羅/丙酸氟替卡松沙丁胺醇氣霧劑甲強龍片

      4、免疫調節治療:烏體林斯斯奇康泛福舒片

      45、省直參保人員認定“十八種疾病”需要辦理什么手續?怎么辦理?

      凡參保人員符合“十八種疾病”之一者均可由單位代辦員持介紹信、該參保人員的近期住院復印病歷、檢查單等相關資料、2張近期1寸照片到省醫療保險管理中心醫療監督科進行初審(如同時患“十八種疾病”之二、之三者,以病情最嚴重、臨床用藥最頻繁的疾病為主,只能申報一個病種)。初審符合規定后由省醫療保險管理中心指定醫院和專家進行檢查和復審,合格后由醫療監督科發給《門診特殊疾病》就診手冊。專家認定費用由參保人員負擔。

      46、省直參保人員門診“十八種疾病”是否隨時發生,隨時辦理?

      根據省直醫保統籌基金的支付能力和運行情況及辦理程序要求,目前省直參保人員門診“十八種疾病”辦理只能在一個年度內辦理1-2批人員。

      47、省直參保人員同時患有“十八種疾病”中的兩種以上疾病,能同時申辦幾種?

      對于“十八種疾病”患者同時患有其中多種者,以病情最嚴重、臨床用藥最頻繁的疾病為主,只能申辦一種疾病。

      48、省直參保人員門診“十八種疾病”如何報銷?一個年度限額多少?

      門診“十八種疾病”每年報銷一次(每年12月1日-20日),由單位代辦員攜帶參保人員所發生的現金墊付的醫療費票據、“特”字門診就診手冊(最重要的是票據和手冊中處方要一致)、用藥檢查明細等相關資料到省醫療保險管理中心醫療監督科審核,按規定報銷,其辦法是:

      經過批準需在門診治療的特殊疾病,醫療費由參保人員先行墊付,年底報銷。在基本醫療保險支付范圍內的醫療費,參保人員自付20%,基本醫療保險統籌基金支付80%,不設起付線。基本醫療保險統籌基金對每人每年最高支付金額為5000元,超出部分由參保人員個人負擔。

      49、省直參保人員門診“十八種疾病”的患者疾病加重怎么辦?如何結算?

      門診“十八種疾病”的患者如病情加重可以住院治療,按基本醫療保險規定執行。住院期間不能發生門診“十八種疾病”的醫療費用。

      50、什么是門診“特殊治療”?

      門診“特殊治療”即在門診進行的腎透析、惡性腫瘤放化療、腎移植抗排異反應治療,以上三種治療統稱門診“特殊治療”。

      51、省直參保人員門診“特殊治療”有什么規定?

      惡性腫瘤的患者經醫生證明需在門診進行放療或化療者可以按規定支付醫療費用;尿毒癥的透析可以在門診進行,但每次所用的藥物及治療必須是與其病情相關的;腎移植術后抗排異用藥必須是《藥品目錄》內的抗免疫用藥。

      52、省直參保人員門診“三種治療”能隨時申報、隨時辦理嗎?需要什么手續?

      門診“三種治療”可隨時申報,隨時辦理。但要經主治醫生出具下步治療方案及證明,由單位代辦員攜帶病歷復印件和相關材料到醫保局辦理。

      53、省直參保人員門診“特殊治療”如何就醫?

      門診“特殊治療”申請批準后,由參保人員現金墊付。在門診治療期間每次的治療、檢查經過、明細應詳細記錄在“特”字就診手冊中,票據和處方要一致。

      54、省直參保人員門診“特殊治療”如何報銷?

      門診“特殊治療”按最新規定可以按月報銷,每月的前5個工作日由單位代辦員攜帶參保人員現金墊付所發生的醫療費用(相關醫療費用)及處方明細、票據到醫保局醫療監督科審核按規定報銷。

      55、省直參保人員門診“特殊治療”的報銷標準是什么?

      門診“特殊治療”在醫療保險范圍內的醫療費用:

      門診特殊治療包括腎移植術后抗排異用藥、腎透析和癌癥門診放化療,在基本醫療保險支付范圍內的門診醫療費,由基本醫療保險統籌基金支付90%。

      56、省直參保人員門診“特殊治療”中惡性腫瘤放化療及有關藥物指什么?

      惡性腫瘤的放療(儀器)、化療(藥物)按基本醫療保險規定的范圍執行,超出范圍的藥品不予報銷。

      57、省直參保人員“三種治療”如辦理門診手續,可以再住院嗎?住院后門診手續怎么辦?“特殊治療”(三種治療)在門診進行時,不可以住院,如住院治療可停止在門診的一切治療手段(只選其一)。出院時,按醫生指導下,可重新辦理門診“特治”手續。

      58、省直參保人員門診就醫時,個人賬戶中的資金用完怎么辦?

      基本醫療保險在門診就醫時,如個人賬戶的資金用完后,可由現金支付。

      59、省直參保人員發生在定點醫療機構門診急診怎么辦?搶救費用可使用統籌金嗎?

      門診急診在定點醫院發生的醫療費用,由個人賬戶沖減,在非定點醫院發生的醫療費用(須在48小時內通報省醫保局審核監督處,電話:87130235)按定點醫院門診的規定執行。

      在門診發生經搶救無效死亡并符合醫保待遇規定的醫療費用,由個人賬戶支付,不足部分由統籌金給予支付80%。

      60、省直參保人員發生在非定點醫療機構急診患者如何報銷?

      發生在非定點醫院并按規定時限到經辦機構辦理登記手續的急診住院治療者,其在非定點醫院發生的醫療費用按住院標準結算,但在起付線以上,最高支付限額以下符合基本醫療保險支付范圍內的,個人負擔比例提高10%。

      61、省直參保人員定點醫療機構就醫如何辦理住院手續?

      參保人員經門診經治醫生診斷需要住院的,參保人員應攜帶《就診手冊》和醫保卡到住院處醫保住院窗口辦理住院手續,同時“冊”和“卡”一并留下,出院時返還。

      62、省直參保人員住院押金為多少?為什么要交住院押金?

      參保人員在定點醫院住院,住院首次押金最高限額2000元(如在住院期間使用的藥品和檢查都為醫保外或乙類藥及部分支付的檢查項目則需另再續交押金)。按國家醫保文件規定,住院押金主要支付起付線部分、個人支付醫院等級掛鉤比例部分、自費部分。如自付金額超過押金數額時,可相應增收押金,但絕不能全程押款。

      63、什么是統籌金的起付標準?

      統籌金的起付標準即通常所說的基金給付的“門檻”,指參保人員住院時發生的醫療費用由統籌金支付參保人員的合理醫療費用前,參保人員按規定需先用個人賬戶支付或個人自付一定數額的醫療費用后,統籌金才開始按規定的一定比例給付標準。

      64、什么是統籌金的最高支付限額?

      最高支付限額就是通常說的“封頂線”,是參保人員使用統籌金的最高額度,省直基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為15萬元。最高支付限額以上的醫療費統籌金不予支付,所需費用通過大額醫療費用補助及其他途徑解決。

      65、起付標準可不可以用個人賬戶支付?

      可以。

      66、省直參保人員住院時基本醫療保險統籌金的起付標準是多少?最高支付限額是多少?參保人員在住院時,首先自付起付標準的費用,根據醫院的等級規定起付標準。即三級醫院為720元,二級醫院為480元,一級醫院為240元。一年多次住院起付標準依次降低100元,住院三次以上均與第三次住院標準相同。在起付標準以上最高支付限額以下的醫療費用,根據醫院的不同等級來支付,三級醫院:統籌基金支付88%;二級醫院:統籌基金支付91%;一級醫院:統籌基金支付94%,退休人員個人自付比例分別降低三個百分點。67、省直參保人員大額醫療費補助的最高支付限額是多少?醫療費支付標準是什么?

      參保人員在一個年度內發生的超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上,并在25萬元以下的醫療費用,由大額醫療補助資金支付規定費用的90%,其余10%由個人自付。

      68、省直參保人員住院結束后,能及時辦理出院手續嗎?怎么辦理?

      參保人員住院結束后,可直接到住院處“結算室”辦理出院手續。統籌金支付部分由醫院墊付,每月由醫院和醫療保險管理中心結算(個人自付部分由現金支付)。

      69、省直參保人員如何辦理異地轉診轉院?

      參保人員如需轉診轉院,需先由醫大一院、醫大二院、醫大三院(腫瘤醫院)、醫大四院經治醫生提出科主任同意并提出轉診轉院理由(如疑難病、醫療技術水平及設備不具備等)由醫院醫保辦同意后到省醫保局審批,即可辦理轉診轉院手續。

      70、省直參保人員異地轉診轉院醫療費用的支付標準是什么?

      轉診轉院的審批。參保人員辦理轉診轉院時,須哈醫大附屬第一、二、三、四院科室出具轉院手續,經醫院醫保辦同意,并經省醫保局審批后,方可進行轉診轉院治療。

      市內轉診轉院按再次住院標準進行結算。異地轉診轉院時,門診醫療費用報銷標準同省直在哈人員門診特殊疾病醫療費報銷標準,住院時起付標準與省直同級定點醫療機構相同。在起付線以上、最高支付限額以下的符合基本醫療保險支付范圍內的醫療費用,根據醫院的不同等級支付:三級醫院統籌基金支付80%;二級醫院統籌基金支付85%;一級醫院統籌基金支付90%。

      71、省直參保人員到定點藥店購藥需要用醫生處方嗎?

      參保人員到定點藥店購買非處方藥不需醫生處方,可持“醫保卡”直接到藥店購買(十八種疾病及三個治療的患者必須持處方)。

      72、省直參保人員在定點藥店購藥,用個人賬戶卡可以購買保健、滋補品、醫療器械嗎?不能用“卡”購買保健、滋補品、醫療器械等。

      73、省直參保人員門診“特”病、“特”治購藥可以到藥店去嗎?

      門診“特”病、“特”治原則上只能在門診進行,但經醫保局允許的特殊情況除外(如腎移植、十八種病特定藥店)。

      74、省直參保人員中的易地居住人員如何辦理就醫手續?

      參保人員在異地居住的,可由單位代辦員到醫療保險管理中心填寫《易地居住申請表》,并由參保人員本人提供所居住地三所醫院(自己選擇)。辦理完成后按其三所醫院發生的費用結算。

      75、省直參保人員易地居住后醫療費用什么時間報銷,如何報銷?

      異地居住人員的住院支付標準與省直在哈參保人員住院支付標準相同。

      每月前5個工作日由單位代辦員攜帶異地居住人員發生的住院費用票據及病歷復印件到省醫保局統一報銷。

      76、易地居住的離休人員如何在異地藥店購藥?

      易地居住的離休人員可以在異地定點藥店購藥,所支出的費用先由現金墊付,每個季度由其單位代辦員持有效票據到省醫保局核銷。

      77、省直參保人員因公出差突然發病怎么辦?其醫療費用怎么報銷?

      因公出差突然發病可以在出差地就醫(但在48小時內通報省醫保局審核監督處,電話:87130235,有急診字樣),所發生的醫療費用門診由個人賬戶沖減,住院按省直同級醫院住院標準結算。報銷時應攜帶病歷復印件、醫療費用明細及票據。

      78、省直參保人員發生在非定點醫院的醫療費能報銷嗎?

      非急診在非定點醫院發生的費用不能報銷。

      79、省直參保人員在外地旅游時,突然間得病怎么辦?

      參保人員在外地旅游,突然發病可以就地治療(但在48小時內通報省醫保局審核監督處,電話:87130235,有急診字樣),所發生的醫療費用回當地省醫療保險經辦機構報銷(病歷復印件、費用明細、票據等要齊全)。

      80、省直參保人員中駐外機構人員如何就醫?如何結算?

      對異地居住和長期駐外地人員,按季將其個人帳戶資金通過匯入個人結算賬戶方式發放給個人,用于門診醫療和藥店購藥費用支出。長期駐外住院的參保人員在一個年度內發生的超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上、25萬元以下醫保內的醫療費用,由大額醫療費用補助資金支付90%。

      81、省直離休人員個人賬戶的組成?

      省醫療保險經辦機構為每位離休人員、老紅軍建立個人賬戶。籌資標準提高為34000元的離休干部個人賬戶全年劃入總額為11500元;籌資標準提高為30000元的離休干部個人賬戶全年劃入總額為5600元;籌資標準提高為24000元的離休干部個然賬戶全年劃入總額為4500元。離休干部個人賬戶資金原則上按一個年度分兩次劃入。

      82、省直離休人員的個人賬戶如何使用?

      離休人員可持醫保卡和《就診手冊》去省直所有定點醫療機構門診就醫或到定點零售藥店購藥,并由醫保卡資金支付符合規定的就醫、購藥費用。

      83、省直離休人員個人賬戶年終結余怎么辦?

      個人賬戶本金和利息歸個人所有,其年終結余部分可以結轉使用,也可依法繼承。

      84、省直離休人員個人賬戶資金用完怎么辦?

      當離休人員個人賬戶用完后,由定點醫院先行墊付。

      85、省直離休人員住院定點醫療機構的包干基金是如何組成的?

      從征繳的省直離休人員的醫療基金中劃入個人賬戶后剩余部分包干給離休人員本人所選擇的定點醫療機構,主要用于支付離休人員住院時所發生的醫療費用。

      86、省直離休人員住院定點醫療機構是如何確定的?

      為保證省直離休人員的醫療待遇不降低,省醫療保險經辦機構確定九所三級甲等綜合性醫療機構(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院、哈爾濱醫科大學附屬第二醫院、哈爾濱醫科大學附屬第四醫院、二一一醫院、黑龍江省醫院、黑龍江省中醫院(祖研)、哈爾濱市第一醫院、黑龍江省中醫藥大學附屬第一醫院、黑龍江省中醫藥大學附屬第二醫院)作為離休人員的住院定點醫療機構。離休人員可在其中自選一所作為本人住院就醫的定點醫療機構,自選定點醫療機構當年不允許更改。

      87、省直離休人員自選的定點醫療機構何時可以更改?

      省直離休人員若想改換自己住院定點醫療機構,可以于每年11月末填寫《特殊人員選擇定點醫療機構登記表》交到單位,由單位代辦員于12月初交到省醫保局,辦理更改手續,于次年初就可以到更換的定點醫療機構住院就醫。

      88、省直離休人員如何就醫?

      門診:離休人員可持個人賬戶和《就診手冊》去省直所有定點醫療機構門診治療和定點零售藥店購藥,并支付符合規定的醫療費用。門(急)診一次處方限量3-5天藥量;慢性病7-10天藥量(較重慢性病可開一個月藥量)。在定點零售藥店的一次購藥量最長不能超過一個月量。

      住院:離休人員住院時,需持《就診手冊》、醫保卡和本人選定的住院定點醫療機構開具的入院通知單到住院外辦理手續,醫療機構管理人員收存患者的《就診手冊》和醫保卡(出院結算時返還)。病人出院時只能帶與病情有關的繼續治療藥品,藥量一般控制在7日量之內。已開藥品尚未用完期間,不得重復開藥。

      89、省直離休人員使用乙類藥品和部分支付診療項目時如何支付醫療費?

      離休人員使用乙類藥品和部分支付診療項目時,離休人員無需自付基本醫療保險所需個人自付部分。

      90、省直離休人員住院時是否用交押金?醫院在收取自負部分金額時怎么辦?

      省直離休人員住院時不交住院押金。定點醫院機構向離休人員提供由個人支付費用的診療項目、醫療服務項目和藥品時,應征得離休人員本人或家屬簽字同意,否則離休人員有權拒付費用。

      91、省直離休人員住院時使用統籌金是否有起付線和最高支付限額?

      省直離休人員住院時使用統籌金沒有起付線和最高支付限額。定點醫療機構對離休人員應做到“合理檢查,合理治療,應治必治”。

      92、省直離休人員住院時自己需承擔哪些醫療費用?

      省直離休人員住院時所發生的三個目錄之外的醫療費用需自己承擔。如:《藥品目錄》外的藥品費用、自付部分的診療項目、超出醫療服務設施標準的部分等。

      93、省直離休人員急診怎么辦?

      省直離休人員因急診無法到定點醫療機構就診,可就近在非定點機構救治,但需要在48小時內(法定假日順延)由單位代辦員到離休人員本人定點醫療機構辦理急診審批、登記手續(待病情平穩后,需返回本人定點醫療住院治療),其在非定點醫療機構的醫療費用先由現金墊付。治療終結后,再由單位代辦員持相關手續及有效票據到離休人員本人定點醫療機構按規定報銷醫療費。

      94、省直離休人員如何辦理轉診轉院手續?

      省直離休人員在定點醫療機構住院治療需轉診轉院的,由定點醫療機構審批,并開具轉診轉院證明后方可辦理轉診轉院手續。轉診轉院的醫療費用先由個人現金墊付,治療終結后,由單位代辦員持相關手續及單據定期到定點醫療機構按規定報銷醫療費。未經批準自行轉院者費用自理。

      95、省直離休人員中易地居住人員如何就醫?

      易地居住的離休人員異地三所定點醫院就診時,所發生的醫療費用先現金墊付,按季由單位代辦員持有效票據到省經辦機構指定的定點醫療進行核銷。

      96、當省直離休人員住院定點醫療機構包干基金超支時怎么辦?

      離休干部籌資標準調整后,定點醫療機構年度內離休干部醫療費如有超支,超支額在醫院包干金額20%(含20%)以內部分,由定點醫療機構和省級財政各承擔50%,超支額在20%以上部分,全部由定點醫療機構承擔。

      97、享受“工傷”醫療待遇的人員怎么就醫?就醫后怎么報銷?

      發生工傷后,應到定點醫療機構進行治療,情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救,待傷情穩定后轉回定點醫療機構繼續治療。除急診外,在非定點醫療機構發生的醫療費用不予支付。

      職工在工傷確認之前發生的醫療費用,先由用人單位墊付,待工傷認定完成后到工傷處核銷;如住院期間完成工傷認定,由用人單位及時送達醫保局工傷處,在系統中登記后由定點醫療機構墊付醫療費用。

      在外地發生工傷的,應優先選擇事故發生地工傷定點醫療機構治療,用人單位要及時向工傷處報告職工的傷情及救治機構情況,并待傷情穩定后轉回定點醫療機構繼續治療。

      98、發生生育的醫療費用能使用統籌金嗎?怎么報銷?

      在沒有參加“工傷、生育”保險前,參保人員“生育”發生的醫療費用實行定額管理,定額標準為:正常產1000元,會陰側切術1500元,剖腹產3000元,由統籌金支付。實際發生醫療費用低于該標準的,按實際發生額結算。

      99、門診進行的計劃生育費用怎么支付?

      門診進行的“計劃生育”費用由個人賬戶支付。

      100、省直開展基本醫療保險制度后,普通高等院校在校學生怎么辦?

      普通高等院校在校學生已納入城鎮居民基本醫療保險。

      第二部分 黑龍江省省直醫療保險有關政策

      一、《關于進一步加強公務員補助資金支付管理的操作辦法》

      關于進一步加強門診公務員補助資金支付管理的操作辦法

      省直醫療保險各參保單位、定點醫療機構:

      為使省直醫療保險門診公務員補助金得到更好地利用,杜絕攢藥、串藥、倒賣藥品、違規檢查等情況的發生,根據《關于調整省直機關事業單位職工醫療保險待遇有關問題的通知》(黑人保發﹝2010﹞89號)相關內容,結合近期公務員補助資金支出情況,特制定本操作辦法。

      一、省直享受公務員補助待遇的參保人員,在定點醫療機構門診就醫,一次發生超過500元的醫療費用,需經所就醫的定點醫療機構醫保辦負責人審批后方能結算;

      二、省直享受公務員補助待遇的參保人員,在一個年度內,門診公務員補助金累計支付超過5000元以上的醫療費用,由定點醫療機構醫保辦負責隨時監督,核實參保人員的就醫情況,并對合理的醫療費用予以審批;

      三、省直享受公務員補助待遇的參保人員,在一個年度內門診公務員補助金累計支付超過10000元的醫療費用,由單位代辦員于次年1月31日前持相關票據、就診手冊及處方等相關材料到省醫保局進行核銷。

      本辦法自2014年3月1日起執行。

      黑龍江省社會醫療保險局

      2014年1月23日

      ,idi-font-weight: bold; mso-ansi-language: ZH-CN">(3)病床環境和病人使用物品的清潔衛生費用及消毒費用。

      (4)膳食費、陪護費(含陪護人所有的床位費)、護工費、洗理費、文娛活動費以及其它特需生活服務費用。

      23、省直基本醫療保險普通病床應具備什么條件?

      (1)三級醫院、二級醫院:備有床、床頭柜、床墊、被褥、床單、被套、枕頭、枕套、住院服、臉盆、暖水瓶。一級醫院(包括社區衛生服務中心):備有床、被褥、床單、被套、枕頭、枕套、臉盆、暖水瓶。

      (2)門診床位應提供被、褥、床單、枕頭、枕套等用品。

      24、省直基本醫療保險干部病房應具備什么條件?

      除三級醫院應備有的設備外,還應設有衛生間等設備。

      25、省直基本醫療保險基金不予支付的費用有哪些?

      基本醫療保險規定范圍外的(即三個目錄外的)藥品、檢查、治療費用。

      臨床驗證的藥品及新型醫療設備、儀器,剛剛投放到臨床的檢查項目和美容、保健、特需治療等項目及費用。

      26、什么樣的醫療費屬于醫保范圍內的合理醫療費?

      按基本醫療保險三個目錄規定的范圍在醫院和藥店所發生的醫療費用。

      27、新調入人員或重新上崗人員如何辦理參保登記?

      參保單位新調入或重新上崗人員由單位代辦員通過“金保基層平臺”軟件錄入,在基本信息下“個人基本信息”里將新參保人員錄入,然后存盤并打印兩份蓋章,省醫保局辦理參保手續。

      28、省直參保人員有變動時怎么辦?

      參保人員在省直范圍內調動工作的,先由調出單位代辦員到醫保局辦理醫療保險停保手續,再由調入單位代辦員持機構編制管理證,填寫《省直醫療保險參保人員變動審批表》到省醫保局辦理調入和個人賬戶轉移手續。欠醫療保險費的,由原單位繳清,否則不予辦理轉移手續。

      參保人員跨省直范圍調動工作的,與醫院結算完后,由單位代辦員填寫《省直醫療保險參保人員變動審批表》,攜帶《省直醫療保險卡》辦理調出手續。省醫保局出具個人賬戶轉移單,將其醫療保險個人賬戶余額轉到原單位,由原單位發給本人。

      參保單位新退休、提職、晉級人員在填寫《省直醫療保險參保人員基本情況變動審批表》后,還應提供退休審批表、提職晉級文件等有關文件材料。經核實后,調整其參保檔案。

      參保人員如有死亡、判刑、解除或終止勞動合同等情況的,與醫院結算完后由參保單位持死亡證明、法院判決書、單位與其解除勞動關系通知及《省直醫療保險卡》等有關材料及復印件,到省醫保局辦理注銷醫療保險登記。從辦理之日的下月起停止繳納基本醫療保險費。

      參保單位因參保人員工作變動提出停保申請的,應及時到省醫保局填寫《省直醫療保險參保人員變動審批表》,并出示單位相關文件及本人申請,方可辦理停保手續,醫療保險費從辦理之日的下月起停止繳納。

      省醫保局每月15日至25日受理變動業務。

      29、醫療保險個人賬戶資金是如何組成的?

      (1)在職職工個人繳納本人上年度工資收入的2%。

      (2)從參保單位繳納的基本醫療保險費總額中提取的30%左右部分。按以下標準具體劃入:45歲以下(含45歲)的職工本人上年工資收入的3.1%;45歲以上至退休年齡的職工為本人上年工資收入的2%;退休人員為本人上年退休金的5%。

      (3)按規定計入的利息。當年籌資的部分,按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息,按3個月同期整存整取利率計息。

      (4)參保單位為本單位參保人員繳納的鋪底資金。

      個人賬戶可結轉使用,本金和利息歸個人所有,可依法繼承和隨工作調動一并劃轉。

      30、什么是鋪底資金?

      為解決省直醫療保險啟動初期個人賬戶資金積累過少的問題,省醫保有關政策規定參保單位可以根據單位實際情況對本單位參保人員連續三年實行醫療補助,這項資金叫做鋪底資金。

      31、鋪底資金如何使用?

      鋪底資金直接劃入個人賬戶內,使用方式與個人賬戶的使用方式相同。

      32、《省直醫療保險卡》有哪些作用和內容?

      《省直醫療保險卡》是參保人員就醫、購藥時費用結算的信用憑證。個人賬戶用于記錄參保人員個人繳納的基本醫療保險費和從用人單位繳費中按規定劃入的基本醫療保險費以及利息等金額。記錄參保人員在規定范圍內費用支出情況,并反映個人賬戶的余額。也就是說,《省直醫療保險卡》記載參保人員醫療保險檔案資料,個人賬戶資金醫療費使用情況。

      33、醫療保險個人賬戶的使用范圍如何確定?

      醫療保險個人賬戶可支付參保人員的規定范圍內門診醫療費、定點零售藥店的藥費和住院時政策規定的個人自付部分的醫療費。個人賬戶上的資金不足的,由個人用現金支付。

      34、《省直醫療保險卡》是如何管理的?

      《省直醫療保險卡》由省醫保局統一制發,由參保人員個人保管使用,不得轉借他人。定點零售藥店和定點醫療機構在參保人員購藥、掛號、就診、收費、住院時核驗《省直醫療保險卡》,發現偽造、冒用的,扣留其《省直醫療保險卡》,并及時通知省醫保局。

      省醫保局工作人員對參保人員個人賬戶擅自修改,造成基金損失的,不僅要追回損失的基金,還要視情節輕重,給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。參保人員偽造個人賬戶,篡改個人賬戶數據,要給予行政處分或依法追究刑事責任。

      省醫保局為每一位參保人員設置”個人賬戶”明細賬。欠繳基本醫療保險費的參保單位及其職工個人,欠費期間暫停記載個人賬戶資金。個人賬戶結存額照章計息,并可繼續使用。待補齊欠費和滯納金后,補記個人賬戶。參保人員由于各種原因中斷繳納基本醫療保險費,其個人賬戶由省醫療保險經辦機構予以保留,個人賬戶余額照章計息,并可繼續使用。

      35、醫療保險個人賬戶及相關政策如何查詢?

      參保人員有權查詢本人醫療賬戶資金的有關情況,對個人賬戶有異議的,可以向經辦機構申請復查。參保人員可持《省直醫療保險卡》隨時到定點醫療機構、定點零售藥店和省醫療保險經辦機構對本人個人賬戶資金進行充值和查詢。省醫保局如實告知參保人員個人賬戶資金收入、支出和結余情況,并提供多種形式的查詢服務,接受參保人員和社會監督。個人賬戶在本人沒設密碼之前的初始密碼為1234,參保人員可以持本人《省直醫療保險卡》到經辦機構設立自己的密碼,以防在省直醫療保險卡丟失時資金流失。

      醫療保險卡個人賬戶余額或相關省直醫療保險政策查詢方式主要有以下幾種:

      (1)登陸http://www.hl.lss.gov.cn/hljsyb/查詢;

      (2)到省醫保局及定點醫院和定點零售藥店查詢。

      36、《省直醫療保險卡》如何掛失及補辦?

      《省直醫療保險卡》損毀及遺失,應由參保人員憑本人二代身份證及時到省勞動保障信息中心(開發區千山路1號),重新辦理醫療保險卡。參保人員不按規定補辦醫保卡出現的后果由參保人員本人自行承擔。

      37、醫療保險個人賬戶如何轉移?

      省醫療保險經辦機構按規定為統籌地區內流動的參保人員核轉基本醫療保險關系。對跨統籌范圍調動的參保人員,省醫保局出具《個人賬戶轉移單》,將其醫療保險個人賬戶余額轉到原單位,由原單位發給本人。

      38、醫療保險個人賬戶如何注銷?

      參保人員死亡,與醫療結算完后,其個人賬戶由醫保局負責注銷,個人賬戶余額由其繼承人依法繼承。省醫保局出具《個人賬戶轉移單》,將其醫療保險個人賬戶余額轉到單位,由單位發給繼承人。沒有繼承人的,由參保單位出具證明,省醫保局將其個人賬戶余額轉入基本醫療保險統籌基金。

      參保人員出國(境)定居的,注銷其個人賬戶,將其醫療保險個人賬戶余額轉到原單位,由原單位發給本人。

      39、省直參保人員統籌基金是如何組成的?

      省直參保人員統籌基金是從參保單位繳納的基本醫療保險費總額中提取劃入個人賬戶30%左右部分之后的剩余部分,統籌基金由經辦機構統籌使用,集中管理,統一調劑。

      40、省直參保人員統籌基金如何使用?

      統籌基金用來支付起付標準以上最高支付限額以下的住院、門診特殊疾病及特殊治療、急診(指急診住院治療的患者)、異地轉診轉院、易地居住、工傷、生育等醫療費用。

      41、省直參保人員門診就醫的方式有幾種?

      門診就醫有三種方式:普通門診、門診特殊疾病、門診特殊治療。

      42、普通門診如何就醫?

      參保人員持《就診手冊》、醫保卡到定點醫院省直醫保窗口掛號→醫保診室或專科診室→持“醫保卡”和處方劃價、醫保收款處刷卡交費(醫保規定內的由個人賬戶支付;醫保規定外的費用由參保人員現金支付)→醫保藥局取藥,或到有關科室做檢查,最后持相應的檢查結果到其相關性的就診診室確診和處置。

      43、省直參保人員“掛號費”和自然人“掛號費”有異同嗎?普通掛號費一般多少錢?

      參保人員掛號費和“自然人”掛號費一樣,沒有區別。普通掛號費一般2.5元(貳元伍角整)。

      44、省直參保人員門診特殊疾病指的是什么?具體診斷標準是什么?

      省直門診特殊疾病是指規定在門診治療的“十八種疾病”包括:重癥冠心病、陳舊性心梗、風心病、高血壓合并癥、肺原性心臟病、糖尿病合并癥、大面積腦梗塞、腦出血后遺癥、肝硬化、慢性再生障礙性貧血(慢性期)、(11)精神分裂癥;(12)系統性紅斑狼瘡(SLE);(13)癲癇;(14)帕金森病(PD);(15)慢性(重度)病毒型肝炎;(16)肺結核(重癥);(17)類風濕性關節炎;(18)慢性阻塞性肺病。 

      門診十八種特殊疾病的認定標準如下:

      一、重癥冠心病

      診斷范圍界定在以下四型:1、心絞痛型冠心病2、心肌梗死型冠心病3、缺血性心肌病型冠心病4猝死型冠心病。

      (一)心絞痛型冠心病

      1、有典型癥狀和體征。(心絞痛嚴重程度分級3.4級,但僅供參考)

      2、典型心電圖或(排除其他因素的)心肌酶學改變。

      3、冠脈造影:單支狹窄程度≥70%(左主干≥50%);或兩支以上狹窄均50%。

      4、多層螺旋CT提示有明確冠狀動脈狹窄。

      具備1+2基本條件再加3或4任何一項符合診斷標準。

      (二)陳舊心肌梗死(見后單列)

      (三)缺血性心肌病型冠心病

      1、心臟擴大(排除其他疾病所致的心臟擴大,對有高血壓、心絞痛病史者應重點考慮)。

      2、心力衰竭3、4級。

      3、心律失常(比較明顯的心律失常,如出現短陣室速,24小時室早≥5000個)。1+2+3符合診斷標準。

      (四)猝死型心臟病

      有發病的確切證據,經搶救存活者。

      二、陳舊性心肌梗死

      1、具有典型急性心梗病史(心電圖、酶學改變等)。

      2、急性心梗后8周內仍見陳舊心梗心電圖。

      3、放射核素檢查顯示梗死后斑痕。

      4、冠脈造影,見三支冠脈中任何一支完全阻塞。

      (具備1+2基本條件,再加3或4任何一項符合診斷標準。)

      三、風心病

      1、心臟彩超診斷。

      2、典型臨床癥狀體征,心功能3級。

      (聯合瓣膜病或單個瓣口中等程度的狹窄及關閉不全)。

      1+2符合診斷標準。

      四、高血壓合并癥

      原則界定在按原發性高血壓危險度的分層,屬極高危險組。(1)血壓水平(持續)3級(收縮壓≥180mmhg/,舒張壓≥110mmhg/。(2)高血壓的1~2級伴靶器官損害。

      要求:靶器官損害:心臟疾病(左心室肥大,心絞痛、心肌梗死,即往接受冠狀動脈旁路手術、心力衰竭);腦血管疾病(腦卒中或短暫性腦缺血發作、腦梗塞的頭部CT檢查結果);腎臟疾病(蛋白尿或血肌酶升高);周圍動脈疾病;高血壓視網膜病變(≥3級)。具備上述任何一條均符合診斷標準。

      五、肺原性心臟病

      原則界定在肺、心功能代償期(包括緩解期)。

      1、即往有慢性支氣管炎、支氣管哮喘或肺結核病史。

      2、咳嗽、咳痰或喘息。

      3、肺氣腫體征、或伴肺內水泡音。

      4、胸片顯示慢性支氣管炎或肺氣腫表現、右心室增大、右下肺動脈干增寬等改變。

      5、心電圖顯示電軸右偏、順時針向轉位、肺性p波等。

      6、血氣分析顯示:動脈血氧飽和度下降,二氧化碳分壓增高;肺原性心臟病肺心功能代償。

      六、肝硬化

      1、具有乙肝、丙肝或其他慢性肝病等能引起肝硬化的病因。

      2、門靜脈高壓癥(脾大、腹水、側支循環的建立,如食道和胃底靜脈曲張等)。

      3、肝功能(化驗單)改變(相關酶學,白、球蛋白、膽紅素)。

      4、血液常規檢查。

      5、彩色B超(肝、脾、門、脾靜脈數值)。

      6、CT或MRI證明有肝硬化。

      7、有因肝硬化脾切除史或肝穿病理證實。

      (其中2、4、5、7、為可參照的硬性指標)。

      七、腦梗塞

      1、指頸內動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支的完全卒中,患者表現為病灶對側完全性偏癱,偏身感覺障礙及向病灶對側的凝視麻痹,可有頭疼和意識障礙,呈進行性加重。

      2、大面積腦梗塞經積極搶救治療留有偏癱、偏身感覺障礙或偏盲、言語障礙。

      3、腦梗塞伴有明確功能障礙(大面積腦梗塞指梗塞面積超過4C㎡,或超過一個腦葉)。

      八、腦出血

      1、有腦出血病史。

      2、恢復期指腦出血后2個月至數年,臨床表現可有偏癱、偏身感覺障礙、言語障礙、繼發性癲癇等。

      九、糖尿病合并癥

      原則界定在糖尿病伴慢性并發癥。

      (一)糖尿病合并血管病變。

      大血管病變已有其他專病涵概,可不在此范圍。重點放在對微血管病變的認定。

      1、達到糖尿病腎病4期(臨床腎病)。

      (參考癥狀與體征:高血壓、浮腫、低蛋白血癥、貧血。尿蛋白定性陽性、管型尿)。

      2、糖尿病視網膜病變達到2級(含2級)以上糖尿病眼底表現。

      具備1、2任何一條均可診斷。

      (二)糖尿病合并神經病變。

      1、伴肢端感覺異常。

      2、肌電示感覺,運動神經傳導速度減慢。

      具備1+2可做診斷。(對排尿障礙、尿潴留、殘余尿等癥狀僅供參考)。

      (三)糖尿病合并較嚴重的慢性感染或消耗性疾病。能夠做出明確診斷的肺結核(非穩定期),糖尿病足,惡性腫瘤等。

      十、慢性再生障礙性貧血

      在已確診為“慢性再生障礙性貧血”基礎上,須具備

      (1)臨床癥狀與體征,感染輕、出血輕、貧血輕。

      (2)實驗室—血常規中性粒細胞數≥1.5*109/L

      血紅蛋白≥80g/L

      血小板≥50*109/L

      十一、精神分裂癥

      (1)體征

      1、反復出現的言語性幻聽。明顯的思維松馳,言語不連貫,或思維貧乏或思維內容貧乏。

      2、思維被插入,被撤走,被播散,思維中斷,或強制性思維。

      3、或被動、被控制,或被洞悉體驗。

      4、原發性妄想(包括妄想知覺,妄想心境)或其他荒謬的妄想。

      5、思維邏輯倒錯,病理性象征性思維,或詞語新做。

      6、情感倒錯,或明顯的情感淡漠。

      7、緊張綜合征,怪異行為,或愚蠢行為。

      8、明顯的意志減退或缺乏。

      9、行為退縮,生活自理差。

      同時具備4條以上。

      (二)病程

      1、滿三年以上(含三年)精神病史,出具有精神專科醫院住院三個月以上或累計住院二次以上病歷。

      2、無病歷者,需要提供相關診斷檢查資料,并經哈爾濱市第一專科醫院會診小組出具會診診斷。

      需同時符合(一)(二)條。

      十二、系統性紅斑狼瘡(SLE)

      1、原因不明低熱,關節酸痛(關節炎)乏力

      2、皮膚損害:面部碟形紅斑、盤狀紅斑、指趾上斑點狀瘀斑及萎縮

      3、口腔或唇見潰瘍、糜爛

      4、光敏現象

      5、多系統受累,如:

      ①腎臟損害,腎炎及腎病綜合征表現

      ②漿膜炎(胸膜炎或心包炎)

      ③神經系統改變,各種神經癥狀,情感障礙(幻覺、抑郁)狼瘡腦病表現(癲癇發作…)

      ④食欲不振、肝腫大、肝功能異常

      6、血液異常、白細胞減少、血小板減少、貧血、血沉加快

      7、尿蛋白陽性(++以上),或管型尿

      8、免疫學異常

      ①抗核抗體陽性

      ②血清中可檢出各種自身抗體,如:抗單鏈dsDNA抗體(+)、抗雙鏈dsDNA抗體(+)、抗Sm抗體(+)、抗RNP抗體(+)、抗SSA/RO抗體(+)、抗SSB/La抗體(+)等。

      至少符合上述8項指標中的4項可確立診斷。

      但應注意有時SLE,也可和其他幾種結締組織病并存。

      十三、癲癇

      癲癇應涵蓋原因不明的特發性癲癇,和因腦病內各種明確病變或損傷所致的癥狀性癲癇。

      診斷依據:

      1、有可靠目擊者提供的詳細發作過程和表現。

      2、腦電圖(EEG)或視頻腦電圖(Video-EEG)見尖波、棘波、尖—慢波或棘—慢波等癇樣放電表現。

      3、癲癇病史?1年。

      4、可見某些腦結構異常或病變(外傷后、囊蟲)。

      5、需排除某些疾病引起的癲癇癥狀發作(腦病、腦炎、低血糖、低血鈣、藥物中毒等)。

      符合上述1、2、3條可以診斷。4和5為參考條件。

      十四、帕金森病(PD)

      一、主要標準:

      1、四項主征----①靜止性震顫;②肌強直;③運動遲緩;④姿勢步態障礙。

      至少具備上述4項中的兩項且①、②項中必須具其一。

      2、病史?1年

      二、次要指標:

      1、中老年發病,緩慢進行。

      2、左旋多巴治療有效。

      3、患者無眼外肌麻痹、小腦體征、體位低血壓、錐體系損害和肌萎縮。

      符合上述兩項主要標準和三項次要指標中的兩項就可以診斷,但要注意次要指標中第三項要求。

      十五、慢性(重度)病毒型肝炎

      一、參閱門診后住院病歷,肝炎病程超過半年以上。

      二、肝功能指標至少有3項(含3項)以上異常,其中包括血清ALT和AST反復或持續升高,ALT和/(或)AST>2倍正常值上限,白蛋白降低或A/G比值異常,丙種球蛋白升高。除前述條件外,凡白蛋白<32g/L->35g/L,膽紅素>2-5倍正常值上限,凝血酶原活動度70-60%,膽堿酯酶≤5400u/L-4500u/L,4項監測中有一項達到上述成都著即可診斷。

      三、病歷記載有明顯或持續乏力、食欲不振、腹脹等肝炎癥狀,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大且無門靜脈高壓癥。

      四、影像檢查出現慢性肝炎的相關表現,如肝臟B超可見:?肝內回聲增粗,邊緣及輪廓異常,肝臟和(或)脾臟輕度腫大肝彌漫性病變。

      五、乙、丙肝病毒基因定量檢測:

      1、乙肝HBsAg陽性,HBeAg陽性,HBcAb陽性,或HBsAg陽性,HBeAb陽性,HBcAb陽性。丙肝抗HCV抗體陽性。

      2、病毒直接標志物檢測:乙肝HBV-DNA陽性,(HBeAg陽性,HBV-DNA≥105;HBeAg陰性,HBV-DNA≥104)。丙肝HCV-RNA陽性。

      判斷:必須具備一、二條和三、四、五條中的任何一項即可作出診斷。

      治療藥物(醫保目錄內藥品):

      1、抗病毒藥物:首選核苷酸類的藥物,拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋(乙型肝炎)、利巴韋林(丙型肝炎)

      2、保肝降酶:水飛薊賓、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸肝胺、肝樂、還原型谷胱甘肽

      十六、肺結核(重癥)

      一、診斷標準

      參考住院病歷(近一年),并符合下列條件之一:

      1、長期慢性排菌

      (1)一年以上

      (2)肺CT:病變達兩個肺野或以上

      2、毀損肺

      (1)一側毀損,對側伴活動性病灶

      (2)肺功能:最大肺活量60%以下

      (3)合并慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭

      必須同時具備(1)(2)或(1)(3)項。

      3、耐多藥或多耐藥

      (耐藥性必須包括“雷米封”和“利福平”)

      二、相關檢查檢驗項目(不是必檢項目,可根據病情選擇)(作為診斷參考)

      1、肺CT2、痰結核菌涂片

      3、痰結核菌培養+藥敏4、肺功能

      5、心電圖6、心臟超聲

      7、血氣分析8、X線胸片

      注:?是否排菌必須經痰結核菌培養和藥敏實驗。

      該病種鑒定必須由市級(含市級)以上專科醫院進行。

      十七、類風濕性關節炎

      一、參考住院病歷(近一年),有類風濕性關節炎病史,(如持續性和對稱性關節疼痛和壓痛,關節腫脹,晨僵,關節畸形,骨質疏松以及關節外病變)。

      二、血液及細胞學檢查

      類風濕因子抗環瓜氨酸肽抗體(CCP).聯合抗角蛋白抗體(AKA).葡萄糖6-磷酸異構酶(GPI)

      三、X線或CT或核磁共振出現影像學改變。

      治療藥物(醫保目錄內藥品):

      1、非甾體抗炎藥

      安康信 樂松 扶他林

      2、緩解病情抗風濕藥及免疫抑制劑

      甲氨蝶呤 來氟米特 柳氮橫吡啶環磷酰胺

      3、糖皮質激素

      加強龍

      4、免疫及生物治療

      類克

      5、中藥治療

      雷公藤 帕夫林

      6、治療繼發骨質疏松的藥物

      鈣爾奇D羅蓋全 阿發迪三 福善美

      十八、慢性阻塞性肺病

      一、有慢性咳嗽.咳痰病史多年,有相關危險因素史(如吸煙等),并出現七段或呼吸困難等癥狀。

      二、胸部X線或胸部CT出現肺氣腫德影像學改變,并除外其他慢性肺部疾患。

      三、肺功能檢查:吸入支氣管舒張劑FEV1/FVC<70%、FEV1%<80%預計值(中度.重度或極重度)。

      治療藥物(醫保目錄內藥品):

      1、控制感染:急性加重并有膿性痰時是應用抗生素德指標。如B-內酰胺(頭孢霉素.阿莫西林)喹諾酮類 大環內酯類

      2、祛痰止咳:鹽酸氨溴索N-乙酰半胱氨酸惠菲寧口服阿斯美 蘇黃止咳膠囊

      3、解痙平喘:氨茶堿 多索茶堿 異丙托溴銨氣霧劑 噻托溴銨粉吸入劑 布地奈德/福莫特羅沙美特羅/丙酸氟替卡松沙丁胺醇氣霧劑甲強龍片

      4、免疫調節治療:烏體林斯斯奇康泛福舒片

      45、省直參保人員認定“十八種疾病”需要辦理什么手續?怎么辦理?

      凡參保人員符合“十八種疾病”之一者均可由單位代辦員持介紹信、該參保人員的近期住院復印病歷、檢查單等相關資料、2張近期1寸照片到省醫療保險管理中心醫療監督科進行初審(如同時患“十八種疾病”之二、之三者,以病情最嚴重、臨床用藥最頻繁的疾病為主,只能申報一個病種)。初審符合規定后由省醫療保險管理中心指定醫院和專家進行檢查和復審,合格后由醫療監督科發給《門診特殊疾病》就診手冊。專家認定費用由參保人員負擔。

      46、省直參保人員門診“十八種疾病”是否隨時發生,隨時辦理?

      根據省直醫保統籌基金的支付能力和運行情況及辦理程序要求,目前省直參保人員門診“十八種疾病”辦理只能在一個年度內辦理1-2批人員。

      47、省直參保人員同時患有“十八種疾病”中的兩種以上疾病,能同時申辦幾種?

      對于“十八種疾病”患者同時患有其中多種者,以病情最嚴重、臨床用藥最頻繁的疾病為主,只能申辦一種疾病。

      48、省直參保人員門診“十八種疾病”如何報銷?一個年度限額多少?

      門診“十八種疾病”每年報銷一次(每年12月1日-20日),由單位代辦員攜帶參保人員所發生的現金墊付的醫療費票據、“特”字門診就診手冊(最重要的是票據和手冊中處方要一致)、用藥檢查明細等相關資料到省醫療保險管理中心醫療監督科審核,按規定報銷,其辦法是:

      經過批準需在門診治療的特殊疾病,醫療費由參保人員先行墊付,年底報銷。在基本醫療保險支付范圍內的醫療費,參保人員自付20%,基本醫療保險統籌基金支付80%,不設起付線。基本醫療保險統籌基金對每人每年最高支付金額為5000元,超出部分由參保人員個人負擔。

      49、省直參保人員門診“十八種疾病”的患者疾病加重怎么辦?如何結算?

      門診“十八種疾病”的患者如病情加重可以住院治療,按基本醫療保險規定執行。住院期間不能發生門診“十八種疾病”的醫療費用。

      50、什么是門診“特殊治療”?

      門診“特殊治療”即在門診進行的腎透析、惡性腫瘤放化療、腎移植抗排異反應治療,以上三種治療統稱門診“特殊治療”。

      51、省直參保人員門診“特殊治療”有什么規定?

      惡性腫瘤的患者經醫生證明需在門診進行放療或化療者可以按規定支付醫療費用;尿毒癥的透析可以在門診進行,但每次所用的藥物及治療必須是與其病情相關的;腎移植術后抗排異用藥必須是《藥品目錄》內的抗免疫用藥。

      52、省直參保人員門診“三種治療”能隨時申報、隨時辦理嗎?需要什么手續?

      門診“三種治療”可隨時申報,隨時辦理。但要經主治醫生出具下步治療方案及證明,由單位代辦員攜帶病歷復印件和相關材料到醫保局辦理。

      53、省直參保人員門診“特殊治療”如何就醫?

      門診“特殊治療”申請批準后,由參保人員現金墊付。在門診治療期間每次的治療、檢查經過、明細應詳細記錄在“特”字就診手冊中,票據和處方要一致。

      54、省直參保人員門診“特殊治療”如何報銷?

      門診“特殊治療”按最新規定可以按月報銷,每月的前5個工作日由單位代辦員攜帶參保人員現金墊付所發生的醫療費用(相關醫療費用)及處方明細、票據到醫保局醫療監督科審核按規定報銷。

      55、省直參保人員門診“特殊治療”的報銷標準是什么?

      門診“特殊治療”在醫療保險范圍內的醫療費用:

      門診特殊治療包括腎移植術后抗排異用藥、腎透析和癌癥門診放化療,在基本醫療保險支付范圍內的門診醫療費,由基本醫療保險統籌基金支付90%。

      56、省直參保人員門診“特殊治療”中惡性腫瘤放化療及有關藥物指什么?

      惡性腫瘤的放療(儀器)、化療(藥物)按基本醫療保險規定的范圍執行,超出范圍的藥品不予報銷。

      57、省直參保人員“三種治療”如辦理門診手續,可以再住院嗎?住院后門診手續怎么辦?“特殊治療”(三種治療)在門診進行時,不可以住院,如住院治療可停止在門診的一切治療手段(只選其一)。出院時,按醫生指導下,可重新辦理門診“特治”手續。

      58、省直參保人員門診就醫時,個人賬戶中的資金用完怎么辦?

      基本醫療保險在門診就醫時,如個人賬戶的資金用完后,可由現金支付。

      59、省直參保人員發生在定點醫療機構門診急診怎么辦?搶救費用可使用統籌金嗎?

      門診急診在定點醫院發生的醫療費用,由個人賬戶沖減,在非定點醫院發生的醫療費用(須在48小時內通報省醫保局審核監督處,電話:87130235)按定點醫院門診的規定執行。

      在門診發生經搶救無效死亡并符合醫保待遇規定的醫療費用,由個人賬戶支付,不足部分由統籌金給予支付80%。

      60、省直參保人員發生在非定點醫療機構急診患者如何報銷?

      發生在非定點醫院并按規定時限到經辦機構辦理登記手續的急診住院治療者,其在非定點醫院發生的醫療費用按住院標準結算,但在起付線以上,最高支付限額以下符合基本醫療保險支付范圍內的,個人負擔比例提高10%。

      61、省直參保人員定點醫療機構就醫如何辦理住院手續?

      參保人員經門診經治醫生診斷需要住院的,參保人員應攜帶《就診手冊》和醫保卡到住院處醫保住院窗口辦理住院手續,同時“冊”和“卡”一并留下,出院時返還。

      62、省直參保人員住院押金為多少?為什么要交住院押金?

      參保人員在定點醫院住院,住院首次押金最高限額2000元(如在住院期間使用的藥品和檢查都為醫保外或乙類藥及部分支付的檢查項目則需另再續交押金)。按國家醫保文件規定,住院押金主要支付起付線部分、個人支付醫院等級掛鉤比例部分、自費部分。如自付金額超過押金數額時,可相應增收押金,但絕不能全程押款。

      63、什么是統籌金的起付標準?

      統籌金的起付標準即通常所說的基金給付的“門檻”,指參保人員住院時發生的醫療費用由統籌金支付參保人員的合理醫療費用前,參保人員按規定需先用個人賬戶支付或個人自付一定數額的醫療費用后,統籌金才開始按規定的一定比例給付標準。

      64、什么是統籌金的最高支付限額?

      最高支付限額就是通常說的“封頂線”,是參保人員使用統籌金的最高額度,省直基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為15萬元。最高支付限額以上的醫療費統籌金不予支付,所需費用通過大額醫療費用補助及其他途徑解決。

      65、起付標準可不可以用個人賬戶支付?

      可以。

      66、省直參保人員住院時基本醫療保險統籌金的起付標準是多少?最高支付限額是多少?參保人員在住院時,首先自付起付標準的費用,根據醫院的等級規定起付標準。即三級醫院為720元,二級醫院為480元,一級醫院為240元。一年多次住院起付標準依次降低100元,住院三次以上均與第三次住院標準相同。在起付標準以上最高支付限額以下的醫療費用,根據醫院的不同等級來支付,三級醫院:統籌基金支付88%;二級醫院:統籌基金支付91%;一級醫院:統籌基金支付94%,退休人員個人自付比例分別降低三個百分點。67、省直參保人員大額醫療費補助的最高支付限額是多少?醫療費支付標準是什么?

      參保人員在一個年度內發生的超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上,并在25萬元以下的醫療費用,由大額醫療補助資金支付規定費用的90%,其余10%由個人自付。

      68、省直參保人員住院結束后,能及時辦理出院手續嗎?怎么辦理?

      參保人員住院結束后,可直接到住院處“結算室”辦理出院手續。統籌金支付部分由醫院墊付,每月由醫院和醫療保險管理中心結算(個人自付部分由現金支付)。

      69、省直參保人員如何辦理異地轉診轉院?

      參保人員如需轉診轉院,需先由醫大一院、醫大二院、醫大三院(腫瘤醫院)、醫大四院經治醫生提出科主任同意并提出轉診轉院理由(如疑難病、醫療技術水平及設備不具備等)由醫院醫保辦同意后到省醫保局審批,即可辦理轉診轉院手續。

      70、省直參保人員異地轉診轉院醫療費用的支付標準是什么?

      轉診轉院的審批。參保人員辦理轉診轉院時,須哈醫大附屬第一、二、三、四院科室出具轉院手續,經醫院醫保辦同意,并經省醫保局審批后,方可進行轉診轉院治療。

      市內轉診轉院按再次住院標準進行結算。異地轉診轉院時,門診醫療費用報銷標準同省直在哈人員門診特殊疾病醫療費報銷標準,住院時起付標準與省直同級定點醫療機構相同。在起付線以上、最高支付限額以下的符合基本醫療保險支付范圍內的醫療費用,根據醫院的不同等級支付:三級醫院統籌基金支付80%;二級醫院統籌基金支付85%;一級醫院統籌基金支付90%。

      71、省直參保人員到定點藥店購藥需要用醫生處方嗎?

      參保人員到定點藥店購買非處方藥不需醫生處方,可持“醫保卡”直接到藥店購買(十八種疾病及三個治療的患者必須持處方)。

      72、省直參保人員在定點藥店購藥,用個人賬戶卡可以購買保健、滋補品、醫療器械嗎?不能用“卡”購買保健、滋補品、醫療器械等。

      73、省直參保人員門診“特”病、“特”治購藥可以到藥店去嗎?

      門診“特”病、“特”治原則上只能在門診進行,但經醫保局允許的特殊情況除外(如腎移植、十八種病特定藥店)。

      74、省直參保人員中的易地居住人員如何辦理就醫手續?

      參保人員在異地居住的,可由單位代辦員到醫療保險管理中心填寫《易地居住申請表》,并由參保人員本人提供所居住地三所醫院(自己選擇)。辦理完成后按其三所醫院發生的費用結算。

      75、省直參保人員易地居住后醫療費用什么時間報銷,如何報銷?

      異地居住人員的住院支付標準與省直在哈參保人員住院支付標準相同。

      每月前5個工作日由單位代辦員攜帶異地居住人員發生的住院費用票據及病歷復印件到省醫保局統一報銷。

      76、易地居住的離休人員如何在異地藥店購藥?

      易地居住的離休人員可以在異地定點藥店購藥,所支出的費用先由現金墊付,每個季度由其單位代辦員持有效票據到省醫保局核銷。

      77、省直參保人員因公出差突然發病怎么辦?其醫療費用怎么報銷?

      因公出差突然發病可以在出差地就醫(但在48小時內通報省醫保局審核監督處,電話:87130235,有急診字樣),所發生的醫療費用門診由個人賬戶沖減,住院按省直同級醫院住院標準結算。報銷時應攜帶病歷復印件、醫療費用明細及票據。

      78、省直參保人員發生在非定點醫院的醫療費能報銷嗎?

      非急診在非定點醫院發生的費用不能報銷。

      79、省直參保人員在外地旅游時,突然間得病怎么辦?

      參保人員在外地旅游,突然發病可以就地治療(但在48小時內通報省醫保局審核監督處,電話:87130235,有急診字樣),所發生的醫療費用回當地省醫療保險經辦機構報銷(病歷復印件、費用明細、票據等要齊全)。

      80、省直參保人員中駐外機構人員如何就醫?如何結算?

      對異地居住和長期駐外地人員,按季將其個人帳戶資金通過匯入個人結算賬戶方式發放給個人,用于門診醫療和藥店購藥費用支出。長期駐外住院的參保人員在一個年度內發生的超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上、25萬元以下醫保內的醫療費用,由大額醫療費用補助資金支付90%。

      81、省直離休人員個人賬戶的組成?

      省醫療保險經辦機構為每位離休人員、老紅軍建立個人賬戶。籌資標準提高為34000元的離休干部個人賬戶全年劃入總額為11500元;籌資標準提高為30000元的離休干部個人賬戶全年劃入總額為5600元;籌資標準提高為24000元的離休干部個然賬戶全年劃入總額為4500元。離休干部個人賬戶資金原則上按一個年度分兩次劃入。

      82、省直離休人員的個人賬戶如何使用?

      離休人員可持醫保卡和《就診手冊》去省直所有定點醫療機構門診就醫或到定點零售藥店購藥,并由醫保卡資金支付符合規定的就醫、購藥費用。

      83、省直離休人員個人賬戶年終結余怎么辦?

      個人賬戶本金和利息歸個人所有,其年終結余部分可以結轉使用,也可依法繼承。

      84、省直離休人員個人賬戶資金用完怎么辦?

      當離休人員個人賬戶用完后,由定點醫院先行墊付。

      85、省直離休人員住院定點醫療機構的包干基金是如何組成的?

      從征繳的省直離休人員的醫療基金中劃入個人賬戶后剩余部分包干給離休人員本人所選擇的定點醫療機構,主要用于支付離休人員住院時所發生的醫療費用。

      86、省直離休人員住院定點醫療機構是如何確定的?

      為保證省直離休人員的醫療待遇不降低,省醫療保險經辦機構確定九所三級甲等綜合性醫療機構(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院、哈爾濱醫科大學附屬第二醫院、哈爾濱醫科大學附屬第四醫院、二一一醫院、黑龍江省醫院、黑龍江省中醫院(祖研)、哈爾濱市第一醫院、黑龍江省中醫藥大學附屬第一醫院、黑龍江省中醫藥大學附屬第二醫院)作為離休人員的住院定點醫療機構。離休人員可在其中自選一所作為本人住院就醫的定點醫療機構,自選定點醫療機構當年不允許更改。

      87、省直離休人員自選的定點醫療機構何時可以更改?

      省直離休人員若想改換自己住院定點醫療機構,可以于每年11月末填寫《特殊人員選擇定點醫療機構登記表》交到單位,由單位代辦員于12月初交到省醫保局,辦理更改手續,于次年初就可以到更換的定點醫療機構住院就醫。

      88、省直離休人員如何就醫?

      門診:離休人員可持個人賬戶和《就診手冊》去省直所有定點醫療機構門診治療和定點零售藥店購藥,并支付符合規定的醫療費用。門(急)診一次處方限量3-5天藥量;慢性病7-10天藥量(較重慢性病可開一個月藥量)。在定點零售藥店的一次購藥量最長不能超過一個月量。

      住院:離休人員住院時,需持《就診手冊》、醫保卡和本人選定的住院定點醫療機構開具的入院通知單到住院外辦理手續,醫療機構管理人員收存患者的《就診手冊》和醫保卡(出院結算時返還)。病人出院時只能帶與病情有關的繼續治療藥品,藥量一般控制在7日量之內。已開藥品尚未用完期間,不得重復開藥。

      89、省直離休人員使用乙類藥品和部分支付診療項目時如何支付醫療費?

      離休人員使用乙類藥品和部分支付診療項目時,離休人員無需自付基本醫療保險所需個人自付部分。

      90、省直離休人員住院時是否用交押金?醫院在收取自負部分金額時怎么辦?

      省直離休人員住院時不交住院押金。定點醫院機構向離休人員提供由個人支付費用的診療項目、醫療服務項目和藥品時,應征得離休人員本人或家屬簽字同意,否則離休人員有權拒付費用。

      91、省直離休人員住院時使用統籌金是否有起付線和最高支付限額?

      省直離休人員住院時使用統籌金沒有起付線和最高支付限額。定點醫療機構對離休人員應做到“合理檢查,合理治療,應治必治”。

      92、省直離休人員住院時自己需承擔哪些醫療費用?

      省直離休人員住院時所發生的三個目錄之外的醫療費用需自己承擔。如:《藥品目錄》外的藥品費用、自付部分的診療項目、超出醫療服務設施標準的部分等。

      93、省直離休人員急診怎么辦?

      省直離休人員因急診無法到定點醫療機構就診,可就近在非定點機構救治,但需要在48小時內(法定假日順延)由單位代辦員到離休人員本人定點醫療機構辦理急診審批、登記手續(待病情平穩后,需返回本人定點醫療住院治療),其在非定點醫療機構的醫療費用先由現金墊付。治療終結后,再由單位代辦員持相關手續及有效票據到離休人員本人定點醫療機構按規定報銷醫療費。

      94、省直離休人員如何辦理轉診轉院手續?

      省直離休人員在定點醫療機構住院治療需轉診轉院的,由定點醫療機構審批,并開具轉診轉院證明后方可辦理轉診轉院手續。轉診轉院的醫療費用先由個人現金墊付,治療終結后,由單位代辦員持相關手續及單據定期到定點醫療機構按規定報銷醫療費。未經批準自行轉院者費用自理。

      95、省直離休人員中易地居住人員如何就醫?

      易地居住的離休人員異地三所定點醫院就診時,所發生的醫療費用先現金墊付,按季由單位代辦員持有效票據到省經辦機構指定的定點醫療進行核銷。

      96、當省直離休人員住院定點醫療機構包干基金超支時怎么辦?

      離休干部籌資標準調整后,定點醫療機構年度內離休干部醫療費如有超支,超支額在醫院包干金額20%(含20%)以內部分,由定點醫療機構和省級財政各承擔50%,超支額在20%以上部分,全部由定點醫療機構承擔。

      97、享受“工傷”醫療待遇的人員怎么就醫?就醫后怎么報銷?

      發生工傷后,應到定點醫療機構進行治療,情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救,待傷情穩定后轉回定點醫療機構繼續治療。除急診外,在非定點醫療機構發生的醫療費用不予支付。

      職工在工傷確認之前發生的醫療費用,先由用人單位墊付,待工傷認定完成后到工傷處核銷;如住院期間完成工傷認定,由用人單位及時送達醫保局工傷處,在系統中登記后由定點醫療機構墊付醫療費用。

      在外地發生工傷的,應優先選擇事故發生地工傷定點醫療機構治療,用人單位要及時向工傷處報告職工的傷情及救治機構情況,并待傷情穩定后轉回定點醫療機構繼續治療。

      98、發生生育的醫療費用能使用統籌金嗎?怎么報銷?

      在沒有參加“工傷、生育”保險前,參保人員“生育”發生的醫療費用實行定額管理,定額標準為:正常產1000元,會陰側切術1500元,剖腹產3000元,由統籌金支付。實際發生醫療費用低于該標準的,按實際發生額結算。

      99、門診進行的計劃生育費用怎么支付?

      門診進行的“計劃生育”費用由個人賬戶支付。

      100、省直開展基本醫療保險制度后,普通高等院校在校學生怎么辦?

      普通高等院校在校學生已納入城鎮居民基本醫療保險。

      第二部分 黑龍江省省直醫療保險有關政策

      一、《關于進一步加強公務員補助資金支付管理的操作辦法》

      關于進一步加強門診公務員補助資金支付管理的操作辦法

      省直醫療保險各參保單位、定點醫療機構:

      為使省直醫療保險門診公務員補助金得到更好地利用,杜絕攢藥、串藥、倒賣藥品、違規檢查等情況的發生,根據《關于調整省直機關事業單位職工醫療保險待遇有關問題的通知》(黑人保發﹝2010﹞89號)相關內容,結合近期公務員補助資金支出情況,特制定本操作辦法。

      一、省直享受公務員補助待遇的參保人員,在定點醫療機構門診就醫,一次發生超過500元的醫療費用,需經所就醫的定點醫療機構醫保辦負責人審批后方能結算;

      二、省直享受公務員補助待遇的參保人員,在一個年度內,門診公務員補助金累計支付超過5000元以上的醫療費用,由定點醫療機構醫保辦負責隨時監督,核實參保人員的就醫情況,并對合理的醫療費用予以審批;

      三、省直享受公務員補助待遇的參保人員,在一個年度內門診公務員補助金累計支付超過10000元的醫療費用,由單位代辦員于次年1月31日前持相關票據、就診手冊及處方等相關材料到省醫保局進行核銷。

      本辦法自2014年3月1日起執行。

      黑龍江省社會醫療保險局

      2014年1月23日


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