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      [醫療保險]黑龍江省省直機關事業單位職工基本醫療保險相關政策匯總
      2015-06-17 12:23 崔雷  審核人:   (瀏覽量)

      [醫療保險]黑龍江省省直機關事業單位職工基本醫療保險相關政策匯總

      發布人:崔雷發布時間:2014-5-28審核人:崔雷所屬類目:未知—政策法規

      黑龍江省省直機關事業單位職工基本醫療保險相關政策匯總

      第一條 總則:為使廣大參保人員、參保單位和定點醫療機構能夠更直接了解和掌握現行醫保政策,根據《社會保險法》、《關于調整省直機關事業單位職工醫保待遇的有關規定》(黑勞社發〔2003〕43號)、《關于對黑龍江省省直醫療保險相關政策進行調整的通知》(黑勞社發〔2007〕92號)、《關于調整省直機關事業單位職工基本醫療保險部分待遇標準的通知》(黑勞社發〔2008〕57號)、《關于調整省直機關事業單位職工醫療保險待遇有關問題的通知》(黑人保發〔2010〕89號)、《關于調整省直職工醫療和生育保險相關政策的通知》(黑人社發〔2013〕2號)文件及相關政策,現將省直現行的醫療保險政策進行匯總。

      第二條參保范圍:中央直屬、省直屬在哈爾濱市的機關、事業單位、社會團體(以下簡稱參保單位)及其職工(以下簡稱參保人員),都要參加省直基本醫療保險。

      第三條參保登記:參保單位必須到省醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)辦理醫療保險登記。

      第四條 費用征繳:基本醫療保險費由參保單位和職工共同繳納。參保單位繳費率為上年度工資總額(按國家統計局規定的統一口徑)的7.5%,在“社會保障費”中列支;職工繳費率為本人上年度工資收入的2%,在本人工資中扣繳。退休人員不繳納基本醫療保險費。職工上年工資收入低于省直上年社會平均工資60%的,按照省直社會平均工資的60%確定繳費基數;職工上年工資收入高于省直上年社會平均工資300%的,按照省直社會平均工資300%確定繳費基數。

      基本醫療保險費按月繳納,每月10日前,各參保單位將本月醫療保險費繳到省醫療保險經辦機構,個人繳費由所在單位代扣代繳,單位繳費可采取銀行扣繳和直接繳費兩種方式。逾期未繳納的從欠費之日起,按日加收萬分之五滯納金,滯納金并入基本醫療保險基金。超過一個月未繳費的,停止該單位參保人員享受基本醫療保險待遇,待補齊欠費和滯納金后的下月起再恢復基本醫療保險待遇。

      第五條 統籌基金和個人帳戶:基本醫療保險基金由統籌基金和計入個人帳戶的基金構成。

      (一)統籌基金。統籌基金是從參保單位繳納的基本醫療保險費總額中提取應劃入個人帳戶30%左右部分之后的剩余部分。由參保人員統籌使用,經辦機構集中管理,統一調劑。

      (二)個人帳戶。經辦機構為每個參保職工建立個人帳戶。個人帳戶由以下三部分組成:

      1、職工個人繳納本人上年度工資收入的2%;

      2、從參保單位繳納的基本醫療保險費總額中提取的30%左右部分。按以下標準具體劃入:45歲以下(含45歲)的職工為本人上年工資收入的3.1%;46歲以上至退休年齡的職工為本人上年工資收入的4%;退休人員為本人上年退休金的5%。

      3、按規定計入的利息。個人帳戶每月劃入一次,可結轉使用,本金和利息歸個人所有,可依法繼承和隨工作調動一并劃轉,但不得提取現金。

      第六條 基本醫療保險就醫:基本醫療保險參保人員可在省醫保定點醫療機構范圍內,憑省直醫療保險卡到任意一所定點醫療機構就醫。

      第七條 基本醫療保險基金支付:基本醫療保險的統籌基金和個人帳戶要分別核算,分別管理,不能互相擠占。基本醫療保險基金的支付要在《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄》、《診療目錄》和《服務設施標準目錄》(以下簡稱《三個目錄》)范圍內。

      (一)個人帳戶支付:個人帳戶可支付參保人員的門診醫療費、定點零售藥店的藥費和使用統籌基金的醫療費中個人負擔部分。個人帳戶不足支付的,由個人自付。

      (二)統籌基金支付:

      1、支付范圍:“統籌基金設定起付標準和最高支付限額,起付標準以上最高支付限額以下的本地住院、異地居住住院、異地轉診轉院、急診(指急診住院治療者)、門診特殊疾病及特殊治療等項醫療費用,主要從統籌基金中支付個人還要負擔一定比例。《三個目錄》中“乙類藥品”個人自付20%,部分診療項目個人自付一定比例,其中使用普通醫用材料自付10%;使用“特殊醫用材料”費用不超過最高支付限額,由統籌基金支付全部合理費用的70%,個人自付30%,對費用超過最高支付限額者,由統籌基金支付最高支付限額內合理費用的70%,個人自付30%,高出最高支付限額部分的費用由患者完全自付;部分大型檢查和治療項目個人自付20%和30%。其余部分按基本醫療保險的規定支付。

      經辦機構在與定點醫療機構、定點零售藥店及享受相應醫療待遇的人員進行結算時,其結算項目必須符合省直基本醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施支付范圍。

      2、支付標準:(1)起付標準:起付標準是參保人員使用統籌基金前按一定標準個人必須自付的費用。按定點醫療機構的級別確定不同的起付標準,在一個年度內第一次住院的標準是:三級醫院720元;二級醫院480元;一級醫院240元。多次住院起付標準依次降低100元,住院三次以上的起付標準均與第三次住院相同。

      (2)最高支付限額:最高支付限額是參保人員使用統籌基金的最高額度,省直基本醫療保險統籌基金最高支付限額為15萬元,最高支付限額以上的醫療費統籌基金不予支付。

      (3)住院結算標準:參保人員住院時首先自付起付標準的費用。在起付標準以上最高支付限額以下在基本醫療保險支付范圍內的醫療費用,根據醫院的不同等級來支付,在職人員三級醫院:統籌基金支付88%;二級醫院:統籌基金支付91%;一級醫院:統籌基金支付94%。退休人員個人自付比例分別降低三個百分點。

      (4)門診特殊疾病結算標準:經過批準需在門診治療的特殊疾病(包括⑴高血壓(Ⅲ期,有心、腦、腎并發癥之一者);⑵肺心病(慢性心衰);⑶陳舊性心梗;⑷重癥冠心病;⑸風心病(心功能三級);⑹肝硬化;⑺大面積腦梗(偏癱);⑻腦出血恢復期;⑼糖尿病(合并感染或心、腎、眼、神經并發癥之一者);⑽慢性再生障礙性貧血慢性期。⑾系統性紅斑狼瘡;⑿精神分裂癥;⒀癲癇;⒁帕金森病;(15)病毒性肝炎;(16)肺結核;(17)類風濕;(18)慢性阻塞性肺疾病),在基本醫療保險支付范圍內的醫療費,參保人員自付20%,基本醫療保險統籌基金支付80%,不設起付線,但基本醫療保險統籌基金對每人每年最高支付金額為5000元,超出部分由參保人員個人負擔。

      (5)門診特殊治療結算標準:組織器官移植后抗排異反應用藥治療、惡性腫瘤放化療、尿毒癥的透析治療在基本醫療保險支付范圍內的門診醫療費用,由基本醫療保險統籌基金支付90%。

      (6)急診結算標準:發生在非定點醫療機構并按規定時限到經辦機構辦理登記手續的急診住院治療者,其在非定點醫療機構發生的醫療費用按住院標準結算,但在起付線以上,最高支付限額以下符合基本醫療保險支付范圍內的,個人負擔比例提高10%。

      (7)轉診轉院結算標準:市內轉診轉院按再次住院標準進行結算。異地轉診轉院時,門診醫療費用報銷標準同省直在哈人員門診特殊疾病醫療費報銷標準。住院時起付標準與省直同級定點醫療機構相同,在起付線以上、統籌基金最高支付限額以下的符合基本醫療保險規定的醫療費用,根據醫院的不同等級支付,三級醫院統籌基金支付80%;二級醫院統籌基金支付85%;一級醫院統籌基金支付90%。

      (8)參保人員因公出差患病在外地住院的,其發生的醫療費按省直同級醫院住院標準結算。

      (9)異地居住、省政府駐外辦事機構、參保單位駐外地人員,在外地一年以上者,按季將其個人帳戶資金通過匯入個人結算帳戶方式直接發放給個人,用于門診和藥店支出;住院結算標準與省直在哈參保人員住院結算標準相同。

      (10)因工(公)傷、生育發生的醫療費在未實行工(公)傷、生育保險制度以前,暫從基本醫療保險統籌金中按有關規定支付,具體結算標準為:參保人員因工傷發生的醫療費,在基本醫療保險支付范圍內的,由基本醫療保險統籌基金支付,不設起付線及封頂線,但省直基本醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施支付范圍內個人部分自付的費用,由參保單位支付。參保人員生育發生的醫療費實行定額管理,定額標準為:正常產1000元,會陰側切術1500元,剖腹產3000元,由統籌基金支付;實際發生醫療費低于該標準的,按實際發生額結算。

      (11)門診死亡醫療費用支付標準

      在門診發生經搶救無效死亡并符合基本醫療保險支付范圍內的醫療費用,由個人帳戶支付,個人帳戶不足部分由統籌基金支付80%。

      (12)參保人員在省直定點精神病專醫院治療精神疾病發生的符合醫療保保險統籌基金支付范圍的醫療費,統籌基金支付95%,住院不設起付線。

      (三)不納入基本醫療保險基金支付范圍的:

      1、因打架、酗酒、吸毒、服毒與自殺、違法違紀、交通肇事、故意自傷等發生的醫療費用。

      2、未經經辦機構允許在非定點醫療機構發生的醫療費用等。

      第八條 醫療服務管理:基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店制度。省人力資源和社會保障廳要對醫療機構和藥店進行定點資格審定;經辦機構要本著中西醫并舉,基層、專科和綜合醫療機構兼顧,方便職工就醫的原則確定定點醫療機構和定點藥店。同時要簽訂定點合同,明確雙方的責任、權利和義務。

      參保人員憑信息中心發放的醫療保險卡,可到任何一所定點醫療機構和定點藥店就診或購藥。

      第九條 基本醫療保險基金的管理和監督:經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。基本醫療保險基金納入財政專戶管理,實行收支兩條線,專款專用,不得擠占和挪用。經辦機構不得從基金中提取事業費,由省財政預算解決。

      省人力資源和社會保障部門、省財政部門要加強對基本醫療保險基金監督管理。省審計部門要定期對經辦機構的基金收支和管理情況進行審計。要建立由政府有關部門、工會組織、參保單位代表、醫療機構代表和有關專家參加的基本醫療保險基金監督組織,加強對基本醫療保險基金的社會監督。

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