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      門診特殊疾病相關政策須知
      2015-06-29 14:52   審核人:   (瀏覽量)

      一、門診特殊疾病的性質

      門診特殊疾病是省醫保局為了照顧部分患有慢性病的參保人員,減輕廣大參保人員的經濟負擔而實行的一項特有的政策,是門診治療和住院治療之外的一項額外政策。

      二、門診特殊疾病的初審

      1.初審流程

      1)準備申報門診特殊疾病的參保人員先到本單位代辦員處領取門診特殊疾病的診斷標準,按標準核對自己的病情是否符合,如符合到曾就診醫院復印與申報疾病相關的住院病歷,并保存好與申報病種相關的檢查和化驗材料。高血壓合并癥、糖尿病合并癥僅限申報2種合并癥,對同時符合多個特殊疾病病種的只允許做多申報兩種。

      2)省醫保局將首先對參保人員的病歷和其他材料進行初審,對于初審合格人員有資格參加省醫保局組織的認定體檢。

      3)由省醫保局統一安排醫院進行認定體檢,認定體檢結束后十個工作日,由單位代辦員到省醫保局查看結果,對通過認定的參保人員領取門診特殊疾病手冊,參保人員須持此手冊就醫購藥。

      2.初審的收費

      1)門診特殊疾病初審收費另行通知,依據黑龍江省物價局、黑龍江省衛生廳、黑龍江省財政廳聯合下發的《黑價聯字[1998]17號》、《黑價聯字[2002]20號》和《黑價聯字[2002]21號》中的相關規定合理收費。

      2)為了減輕廣大參保人員的經濟負擔,省醫保局與承擔初審和復查的醫院協商,心電、透視、血常規、尿常規、血糖這五種本應收費的常規檢查不再收費。其他檢查另行收費。

      3)初審的所有費用均由參保人員自行支付,省醫保局不予報銷。

      三、門診特殊疾病的復查

      1.復查的目的

      1)參保人員患有的疾病雖然不能從根本上得以治愈,但是經過治療,病情必然會緩解或好轉,有部分參保人員將不再符合門診特殊疾病的標準。也就不能繼續享受門診特殊疾病的待遇。

      2)有部分參保人員需要更改病種或出現新合并癥,需要在復查中重新認定。

      (3)為了減輕參保人員的經濟負擔,除初次認定門診特殊疾病的人員次年需復查一次外,省醫保局決定從2013年起對已復查人員由原來的每兩年一次,改為每四年一次。

      2.復查的收費

      1)復查中收費標準另行通知。

      2)復查的所有費用均由參保人員自行支付,省醫保局不予報銷。

      3)復查未通過或未參加復查的參保人員,自復查之日起發生的費用不予支付。

      四、門診特殊疾病的門診就醫

      1、參保人員可以在定點醫院(包括對內定點醫院)做與疾病相關的檢查、購藥、靜點和治療。所有的費用全部現金結算。不準使用醫保卡的資金。

      2、參保人員在定點醫院就醫時應按著醫生的醫囑進行治療和用藥,不許點名作檢查和點名用藥。

      3、參保人員在定點醫院門診就醫、開藥后,參保人員將《黑龍江省省直職工基本醫療保險門診特殊疾病、特殊治療就診手冊》處方中的存根聯(綠色聯)和財務收據保存好。

      4、針對同種疾病用藥(包括中成藥、西藥及同種藥品不同劑型)不超過兩種。中草藥不在支付范圍內

      5、每次開藥量不準超過兩周的用藥量,超出部分不予支付。參保人員必須在一次開藥用完后才能再次開藥。否則發生的費用不予支付。

      6、參保人員在醫院交費時必須將醫保卡交予醫院結算員,并輸入密碼,進入門診特殊疾病結算模塊,由結算員將本次治療和購藥的費用明細和金額錄入。所有的費用全部現金結算。不準使用醫保卡的資金。否則不予支付。省醫保局年底將以各定點醫院、上述兩家定點藥店上傳的數據為準進行結算。自本通知下發之日起,沒有錄入上傳的費用將不予支付。

      五、門診特殊疾病的藥店購藥

      1、參保人員在藥店購藥時必須攜帶醫保卡和從醫院開具的處方。

      2、參保人員須到省醫保局指定的下列十四種疾病定點藥店購藥:

      1)人民同泰連鎖店藥品大賣場(南崗區人和街148號)

      2)人民同泰連鎖店奮斗分店(南崗區奮斗路366號)

      3)人民同泰連鎖店藥品五滿意分店(南崗區西大直街404號)

      4)人民同泰連鎖店康華醫藥商店南崗區(東大直街85號)

      5)哈藥集團新藥特藥商店(道里區地段街125號)

      6)哈藥集團有限公司康泰藥品超市(道里區中央大街18號)

      7)寶豐藥業有限責任公司深業店(南崗區東大直街259號)

      8)寶豐藥業有限責任公司(道里區中央大街23號)

      9)寶豐藥業有限責任公司學府分店(南崗區學府四道街5-6號)

      10)哈爾濱市寶豐藥業有限責任公司金馬分店(漢水路190號)

      11)哈爾濱市寶豐深業藥品總匯通鄉分店(紅旗大街38--1號)

      12)哈爾濱澤林藥品經銷有限公司(南崗區奮斗路93號)

      13)哈爾濱焱盛大藥房有限公司(南崗區保健路159號)

      14)哈爾濱鑫盛源大藥房有限責任公司花園店(花園街282號)

      15)北京同仁堂哈爾濱藥店有限責任公司(郵政街86-10號)

      16)哈爾濱宏騰醫藥商店(南崗區宣慶街52號)

      16家藥店購藥,在其他定點藥店購藥發生的費用不予報銷。

      3、參保人員必須憑在醫院開具的處方才能到省醫保局指定的定點藥店購藥,并保留藥店工商業統一發票及信譽卡,無處方購藥定點藥店有權拒絕。無處方購藥發生的費用省醫保局將不予支付。

      4、參保人員在上述16家定點藥店交費時必須將醫保卡交予藥店收款員,并輸入密碼,進入門診特殊疾病結算模塊,由收款員將本次購藥的費用明細和金額錄入。省醫保局年底將以各定點醫院、上述16家定點藥店上傳的數據為準進行結算。沒有錄入上傳的費用將不予支付。

      5、參保人員可以在以上16家定點藥店購買特殊疾病手冊。

      六、門診特殊疾病的費用結算

      1、門診特殊疾病參保人員在門診和藥店檢查、治療、購藥所發生的費用全部現金支付,不準使用醫保卡支付。

      2、門診特殊疾病報銷定額為每人每年5000元,超出部分由參保人員自付,不足定額按實際發生額結算。參保人員當年發生的費用,不足定額節余部分不能結轉下一年繼續使用。

      3、參保人員在一年發生的定額5000元內的審核合理醫療費用由統籌金支付80%。有公務員補助的單位個人自付的20%的部分一般人員補助80%醫療照顧人員補助90%

      4、審核合理的醫療費用是指(1)對癥治療發生的費用,非對癥治療的費用不計入門診特殊疾病合理費用(2)診療目錄和藥品目錄中的項目,自費項目(如掛號費)、藥品目錄外的藥品不計入門診特殊疾病合理費用(3)對癥治療使用的乙類藥品和乙類診療中自付的部分不計入門診特殊疾病合理醫療費用。(4)。違規購藥檢查、超量購藥,重復檢查的費用不計入門診特殊疾病合理醫療費用。(5)同一張處方甲乙類藥品混開,無法分別計費的統一按乙類處理。

      5、異地居住人員不享受門診特殊疾病的待遇。

      七、門診特殊疾病的費用申報

      1.處方與票據的裝訂

      (1)門診特殊疾病的參保人員將前一年121日至本年1130日發生費用的處方和收據按時間的先后順序分別整理裝訂。不要將財務票據粘在或訂在處方的后面

      (2)在處方和票據的右下角用阿拉伯數字標明序號。例如:本年度處方合計3張,在3張處方的右下角標明分別123、。(具體樣式詳見附表1)票據合計2張則在2張票據的右下角分別標明12、(具體樣式詳見附表1

      (3)將處方和票據分別裝訂。在醫院發生的費用只申報《黑龍江門診醫療費收據》(必須帶水印)(具體樣式詳見附表1),其他票據不要申報。在藥店發生的費用只申報《黑龍江省工商業統一發票》(具體樣式詳見附表1,其他收據(如醫保收據等)不要申報

      (4)處方與票據金額必須一致,無處方自行購藥和按處方購藥后票據丟失的不要申報。

      (5)財務票據字跡不清,參保人員不得在原票據上自行加重重寫。

      2.《門診特殊疾病處方封皮》的填寫

      (1)《門診特殊疾病處方封皮》的樣式詳見附表2,其中處方合計一項為本次申報處方張數、財務票據一項為本次申報財務票據張數、金額合計一項為本次申報金額的總數。以上三項參保人員查好、核準后再填寫。

      (2)處方合計、財務票據、金額合計以上三項參保人員必須實事求是地填寫。不準虛報、瞞報。如果發生票據丟失、處方丟失、處方與票據金額不一致等情況,不要申報。否則發生的一切后果自負。

      3、門診特殊疾病的申報時間

      每年121-31日參保人員將上一年度121日到本年度1130日時間段內的處方、票據、及《門診特殊疾病處方封皮》、《門診特殊疾病申報明細》添好后交給本單位代辦員,再由單位代辦員將本單位全體人員的費用統一上報到省醫保局。省醫保局不接待個人申報。

      八、附則

      1.此須知自下發之日起執行。

      2.此須知由省醫保局交與各參保單位代辦員,各定點單位代辦員必須交與本單位的門診特殊疾病參保人員,否則責任由代辦員承擔。

      黑龍江省社會醫療保險局

      2013/06/01

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